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心血管系統(tǒng)

慢性風(fēng)濕性心臟病

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    【概述】
    慢性風(fēng)濕性心臟病又稱(chēng)風(fēng)濕性心瓣膜病，簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心病，是指由風(fēng)濕熱引起的慢性心瓣膜損害，造成瓣膜口的狹窄和／或關(guān)閉不全，進(jìn)而導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)的改變，發(fā)展為心功能代償不全，形成充血性心力衰竭。以心悸、呼吸困難、咳嗽、咯血、浮腫等癥狀及特殊性體成為臨床主要特征。本病多見(jiàn)于20～40歲的青壯年，女性多于男性，50％～70％患者有明確的風(fēng)濕熱史。瓣膜受累最常見(jiàn)者為二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致頑固性心力衰竭者，以及罹患感染性心內(nèi)膜炎者，預(yù)后不良。風(fēng)心病屬中醫(yī)的“心痹”、“咯血”、“喘證”、“心悸”、“水腫”等范疇。

    【病因病理】
    風(fēng)心病的病因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪或風(fēng)濕熱邪，侵入人體，合而為痹，由經(jīng)絡(luò)入臟腑，痹阻心脈而為病。
    病理變化為邪痹心脈，心血瘀阻，而致心悸、胸悶、胸痛。心主血，其華在面，心脈瘀阻，則面部?jī)娠E紫紅，口唇青紫。心肺同居上焦，心血瘀阻，則肺氣不利，痰阻血瘀，血不循常道，故氣急、咳嗽、咳痰、咯血。心血瘀阻，心氣虛弱，心陽(yáng)不振，病延日久，心腎陽(yáng)衰，寒水不化，上則凌心射肺，下則膀胱開(kāi)闔不利，而見(jiàn)心悸如脫，氣短喘息，四肢厥冷，小便不利。陽(yáng)氣衰敗，陰液欲脫，瘀血痹阻心肺，可出現(xiàn)心胸憋悶，氣短難續(xù)，咯吐血痰，四肢厥冷，大汗淋漓等危重證候。

    【診斷要點(diǎn)】
    1.臨床主要表現(xiàn)  逐漸發(fā)展加重的左右心衰癥狀，如動(dòng)則心悸氣急，夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚或端坐呼吸，咳嗽咯血及浮腫等。二尖瓣狹窄者可見(jiàn)兩顴及口唇紫紺，形成“二尖瓣面容”。心臟聽(tīng)診各瓣膜區(qū)有相應(yīng)的特殊性雜音，如二尖瓣區(qū)舒張期吹風(fēng)樣雜音，收縮期噴射樣雜音等。
    2.實(shí)驗(yàn)室檢查  胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管檢查等多有特征性改變，可明確診斷。

    【辯證分型】
    1.心血瘀阻癥狀：兩顴紫紅，唇甲青紫，心悸胸悶，甚則胸痛，咳嗽，咳痰，或伴咯血，頭暈乏力。舌質(zhì)青紫或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。本型最常見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄者。
    證候分析：心主血，其華在面，心血瘀阻則兩顴紫紅，唇甲青紫；心血瘀阻，致心陽(yáng)不振，心脈不通，則心悸胸悶，甚則胸痛；心肺同居上焦，心血瘀阻，肺氣不利，痰阻血瘀，血不循常道，故咳嗽、咳痰、咯血；
    血行不利，無(wú)以充養(yǎng)，則頭暈乏力；舌質(zhì)青紫或有瘀斑，脈細(xì)或結(jié)代，均為心血瘀阻之征。
    2.氣血兩虧癥狀：心悸胸悶，氣短，汗多，動(dòng)則尤甚，面色蒼白。舌質(zhì)淡胖齒痕，脈細(xì)或儒弱。本型多見(jiàn)于風(fēng)心病的相對(duì)穩(wěn)定期。
    證候分析：邪傷正氣，氣虛則心血瘀阻，而見(jiàn)心悸胸悶，氣短汗多，動(dòng)則尤甚。血虛不能上榮側(cè)面色蒼白，頭暈；舌質(zhì)淡胖有齒痕，脈細(xì)或儒弱，均為氣血兩虧之征。
    3.心腎陽(yáng)虛癥狀：面色晦黯，心悸浮腫，咳嗽喘急，甚則不能平臥，手足不溫。舌黯淡，苔薄白或白滑，脈結(jié)代或脈沉細(xì)。本型為風(fēng)心病心力衰竭的主要臨床類(lèi)型。
    證候分析：心腎陽(yáng)虛，下焦寒水無(wú)制，上凌心肺，則心悸、咳嗽喘急，甚則不能平臥；下則氣化不利冰飲不化，腿足浮腫；陽(yáng)虛不能溫煦布散，寒凝血脈壩u面色晦黯，手足不溫；舌黯淡，苔薄白或白滑，脈結(jié)代或沉細(xì)，均為心腎陽(yáng)虛，寒凝血脈之征。
    4.陽(yáng)衰陰脫癥狀：氣促憋悶，端坐呼吸，或咯吐大量粉紅色泡沫痰或咯血，煩躁不安，極度焦慮，四肢厥冷，面色灰白，口唇紫紺，大汗出，皮膚濕冷，心悸如脫。舌紫，脈細(xì)數(shù)欲脫。本型是風(fēng)心病的危急重癥，常見(jiàn)于風(fēng)心病高度二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全者，或二尖瓣狹窄患者由于劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、感染，或妊娠分娩等誘發(fā)異位性心動(dòng)過(guò)速者。
    證候分析：陽(yáng)氣衰敗，瘀血阻痹心肺，則見(jiàn)氣促憋悶、端坐呼吸、或咯吐大量粉紅色泡沫痰、或咯血；
    陰寒彌漫壩u四肢厥冷，面色灰白，口唇紫紺；陰陽(yáng)相互依存，陽(yáng)衰陰脫，故大汗出，皮膚濕冷；心神失潛，則煩躁不安，極度焦慮，心悸如脫；舌紫，脈細(xì)數(shù)欲脫，為陽(yáng)氣虛脫，陰液衰敗，瘀血痹阻之征。

    【分型治療】
    1.心血瘀阻治則：活血化瘀。
    方藥：桃紅飲加減。
    桂枝12克桃仁9克紅花6克川芎9克赤芍12克當(dāng)歸9克丹參15克威靈仙15克延胡索12克炙甘草9克隨癥加減：咳喘甚且有黏痰者，加蘇子9克、杏仁9克、半夏9克，以宣肺化痰平喘；咯血者，加生側(cè)柏葉15克、參三七粉2克（兌服），以清肺散瘀止血。
    2.氣血兩虧治則：益氣養(yǎng)血。
    方藥：歸脾湯加減。
    黨參12克黃芪15克當(dāng)歸9克酸棗仁12克丹參12克桂圓肉9克桂枝6克淮小麥15克炙甘草9克大棗5枚隨癥加減：瘀象明顯者，加桃仁9克、紅花6克、延胡索9克，以加強(qiáng)理氣活血；心悸甚者，加龍骨、牡蠣各30克（先煎），以潛心寧神；發(fā)熱、咽痛者，加金銀花、連翹各12克、玄參9克，以清熱解毒，養(yǎng)陰利咽。
    3.心腎陽(yáng)虛治則：溫陽(yáng)利水。
    方藥：真武湯加減。
    附片15克桂枝10克黃芪15克白術(shù)12克茯苓15克葶藶子15克（包煎）防己12克生姜皮5克隨癥加減：胸悶，口唇青紫者，加丹參15克、紅花9克、檀香6克，以活血化瘀，理氣通脈；喘息不得臥，自汗出者，加生曬參6克、麥冬12克、五味子9克，以補(bǔ)心氣，斂心陰。
    4.陽(yáng)衰陰脫治則：回陽(yáng)救逆固脫。
    方藥：參附龍牡湯加減。
    紅參6克附片15克干姜6克麥冬15克五味子9克山茱萸15克龍骨30克牡蠣30克隨癥加減：本型以西醫(yī)藥急救為主，中藥治療為輔。情況緊急時(shí)用獨(dú)參湯：紅參9克，急煎吞服；
    癥情有所緩解時(shí)，還可于上方加丹參15克、桃仁9克、紅花9克，以加強(qiáng)活血通痹；汗多口干者，加玉竹15克、生地15克，以養(yǎng)心腎之陰。

    【中成藥】
    1.麝香保心丸  每次1粒，每日3次。
    2.金匱腎氣丸  每次6克，每日3次。

    【簡(jiǎn)便方】
    生曬參6克、紅花6克，水煎服，每日3次，飲服。適用于風(fēng)心病心悸、胸悶、動(dòng)則氣急者。

    【其它療法】
    針灸療法：針刺兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴，平補(bǔ)平瀉，隔日1次，12次為1個(gè)療程。
    食療法：鴨肉500克、瘦豬肉250克、淡菜25克、黃花菜25克、蝦米25克。黃花菜、淡菜、蝦米泡軟，鴨肉、豬肉切了，與適量上湯及姜酒調(diào)料，共入壓力鍋中燉煮，食肉喝湯。適用于風(fēng)心病心衰嚴(yán)重者。

    【注意事項(xiàng)】
    1.風(fēng)心病是一因反復(fù)的風(fēng)濕活動(dòng)而引發(fā)的心臟瓣膜病變，最終常導(dǎo)致進(jìn)行性加劇的心功能不全，故應(yīng)積極治療鏈球菌感染，如扁桃體炎、咽峽炎、猩紅熱、丹毒等，以避免急性風(fēng)濕熱活動(dòng)。
    2.注意防寒保暖.避免久居潮濕場(chǎng)所，以預(yù)防感染。
    保待精神愉快，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，忌油膩、辛辣、生冷及過(guò)威之品，忌煙酒，勞逸適度，積極鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。

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