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消化系統(tǒng)

急性胰腺炎

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    【概述】
    急性胰腺炎是常見(jiàn)的急腹癥之一，系由胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)性炎癥。主要癥狀特征有突然發(fā)作的腹部劇痛；伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疽等；嚴(yán)重者有休克、呼吸衰竭、腹膜炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。病變輕重不等，輕者胰腺以水腫為主，病情有自限性，數(shù)天后即可完全恢復(fù)。嚴(yán)重者胰腺出血壞死，易并發(fā)休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，死亡率高。急性胰腺炎屬中醫(yī)的“腹痛”、“胃脘痛”、“脾心痛”、“脅痛”等范疇。

    【病因病理】
    本病的發(fā)生與肝、膽、脾、胃、腸等臟腑關(guān)系密切。本病病因或由情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁滯，日久化火化瘀；或由暴飲暴食，嗜酒過(guò)度，傷及脾胃，運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)結(jié)；或由寄生蟲(chóng)、結(jié)石阻于膽道，氣機(jī)逆亂；從而導(dǎo)致本病。

    【診斷要點(diǎn)】
    1.常在發(fā)病前1～2小時(shí)有酗酒、暴飲暴食史。
    2.水腫型  患者可有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛、或陣發(fā)性加��；伴惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、或有黃疸；上腹部壓痛，但腹肌不緊張強(qiáng)直；同時(shí)有血清及（或）尿淀粉酶顯著增高；淀粉酶清除率（Cam）／肌酐清除率（Ccr）比值增高，3～5天可緩解，少數(shù)反復(fù)發(fā)作。
    3.出血壞死型  患者全腹劇痛，出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激癥狀，以及煩躁不安、四肢厥冷等休克癥狀；血鈣顯著降低；腹腔診斷穿刺有高淀粉酶活性的腹水；與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降；腸鳴音顯著降低，腸脹氣或麻痹性腸梗阻；正鐵血紅白蛋白陽(yáng)性；肢體可出現(xiàn)脂肪壞死；消化道的大量出血；低氧血癥等。外周血白細(xì)胞、血尿素氮、血糖（無(wú)糖尿病史者）均升高；嚴(yán)重者可發(fā)生急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、循環(huán)功能衰竭、胰性腦病、代謝異常等并發(fā)癥，乃至猝死。

    【辯證分型】
    1.肝郁氣滯化火癥狀：突然發(fā)作的腹部劇痛、常在中上腹，走竄兩脅、腰背，伴發(fā)熱、咽干、口苦、曖氣、惡心、嘔吐、大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。
    證候分析：情志不暢，肝失疏泄，氣滯不行，不通則痛，可有腹部劇痛突然發(fā)作；氣病游走，故疼痛走竄兩脅、腰背；氣郁日久化火，可有發(fā)熱、口音、咽干；肝氣犯胃，胃失和降，可有曖氣、惡心、嘔吐；火熱阻于腸道，故大便干結(jié)；舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)是為肝郁氣滯化火之象。
    2.肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)癥狀：持續(xù)的腹部、兩脅鉆痛或劇痛、陣發(fā)性加劇，胸悶、惡心、嘔吐、發(fā)熱或寒熱往來(lái)，口音、目黃、身黃、尿黃。舌紅苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。
    證候分析：濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝膽，肝絡(luò)失和，則持續(xù)的腹部鉆痛或劇痛，陣發(fā)性加�。粷駸嶂凶�，則胸悶、惡心、嘔吐、發(fā)熱；膽不疏泄，故寒熱往來(lái)，口苦、脅痛；濕熱交蒸，膽液不循腸道而外溢，故見(jiàn)目黃、身黃、尿黃；舌紅、苔黃膩、脈弦滑或弦數(shù)均為肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。
    3.瘀熱留滯腸胃癥狀：腹痛持續(xù)不解、痛如刀割、走竄兩脅、腰背，腹脹滿、按之痛，高熱寒戰(zhàn)，惡心嘔吐，口渴煩躁，大便秘結(jié)，或見(jiàn)腹部、臍周瘀斑。舌質(zhì)紫黯，苔黃燥，脈洪數(shù)。
    證候分析：氣滯日久，化熱化瘀，故持續(xù)腹痛，痛如刀割，走竄兩脅、腰背；瘀血有形，則腹脹滿、按之痛；邪正交爭(zhēng)，故高熱寒戰(zhàn)；肝火犯胃，則惡心嘔吐、口渴煩躁；熱阻腸道，則大便秘結(jié)；腹部、臍周瘀斑，舌質(zhì)紫黯均為瘀血內(nèi)阻之象；苔黃燥、脈洪數(shù)是為內(nèi)熱熾盛之象。

    【分型治療】
    1.肝郁氣滯化火治則：疏肝解郁，清熱瀉火。
    方藥：清胰湯加減。
    柴胡6克擯榔9克木香6克延胡索9克枳殼12克川??子9克黃芩9克黃連3克金銀花12克連翹9克生大黃9克芒硝15克隨癥加減：曖氣、惡心、嘔吐者，加竹茹9克，以降逆止嘔；口渴者，加蘆根30克，以生津止渴。
    2.肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)治則：疏肝利膽，清熱利濕。
    方藥：龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減。
    柴胡6克龍膽草6克黃芩9克黃連3克茵陳15克梔子9克車前子30克澤瀉12克木通6克生大黃6克白芍20克甘草3克隨癥加減：痛甚者，加延胡索、川??子、檳榔各9克，以理氣止痛；膽結(jié)石引發(fā)者，加金錢草30克、海金砂12克、郁金12克，以疏肝利膽；膽道蛔蟲(chóng)引發(fā)者，加烏梅丸9克，以安蛔。
    3.瘀熱留滯腸胃治則：逐瘀行血，清熱通腑。
    方藥：桃紅四物湯合大承氣湯加減。
    生地9克當(dāng)歸9克赤芍9克川芎6克桃仁9克紅花6克生大黃9克芒硝15克枳實(shí)12克厚樸9克敗醬草30克紅藤30克地了草12克隨癥加減：高熱寒戰(zhàn)、口渴煩躁者，加石膏30克、知母9克，以清熱瀉火；高熱過(guò)程兼見(jiàn)汗出肢冷、面色脈微者，加人參9克、附子6克、龍骨30克、牡蠣30克，以益氣回陽(yáng)救逆。

    【中成藥】
    1.龍膽瀉肝丸  每次4.5克，每日2次。
    2.茵梔黃沖劑  每次1包，每日3次。
    3.大黃片  每次4片，每日3次。

    【簡(jiǎn)便方】
    1.老絲瓜1500克，搗汁，每小時(shí)服50毫升，晝夜不停。

    2.鮮馬齒莧500克、敗醬草500克，煎湯，每次50毫升，病情嚴(yán)重者每小時(shí)1次。

    3.芋艿250克，生搗汁，開(kāi)水溫燙，每次50毫升飲用，次數(shù)依病情定�；蛴糜筌导铀鍦珳胤部�。

    4.生大黃粉15克、玄明粉30克，用開(kāi)水沖200毫升，每2～4小

    【其它療法】
    針灸療法：取穴中脘、足三里、肝俞、膽俞、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、內(nèi)庭、太沖，用瀉法。
    食療：
    （1）赤豆150克、綠豆150克、生薏苡仁50克，加水適量，煎湯溫服。每小時(shí)50毫升，晝夜不停。
    （2）鱉甲1具，燒灰存性，研極細(xì)末，麻油調(diào)服，每次0.3克，每日3次，飯后服。
    （3）鵝毛20克，于鋁鍋內(nèi)炒焦（勿入油），研末；
    豆腐50克，煎湯送服，分2次服完。
    通過(guò)禁食、胃腸減壓、全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療、應(yīng)用酶的抑制劑等減少胰酶分泌，并應(yīng)防止繼發(fā)感染和治療原發(fā)性膽道疾病。
    黃疽持續(xù)加深、膽道梗阻不解，或高熱不退、血尿淀粉酶持續(xù)不降，并發(fā)膿腫者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

    【注意事項(xiàng)】
    1.積極治療膽道疾病可預(yù)防膽源性胰腺炎的發(fā)生；避免酗酒可減少乙醇性胰腺炎的發(fā)生。盡量避免外傷與手術(shù)、十二指腸乳頭周圍的病變、嚴(yán)重感染、有關(guān)的藥物、內(nèi)分泌代謝因素和血管病變等誘發(fā)因素。生活要有規(guī)律，避免暴飲暴食和過(guò)度緊張、勞累。
    2.急性胰腺炎的飲食原則  輕的水腫型患者，可給予少量多次低脂流質(zhì)，如米湯、藕粉、果汁、菜湯、豆?jié){、脫脂牛奶等，每2小時(shí)1次。水腫型重癥患者，初發(fā)病2～3天內(nèi)應(yīng)該禁食，癥狀緩解后，從流質(zhì)開(kāi)始，逐漸增加飲食量。出血壞死型胰腺炎患者，在積極搶救的同時(shí)，應(yīng)該完全禁食，減少胃酸，以免促進(jìn)胰腺分泌。病情已穩(wěn)定控制者，可少量多次進(jìn)食半流質(zhì)等。
    3.慢性胰腺炎的飲食原則  慢性胰腺炎患者，應(yīng)少量多次食用低脂軟食。急性復(fù)發(fā)期患者，飲食原則同急性胰腺炎。胰源性腹瀉者，應(yīng)限制脂肪攝入量。胰源性糖尿病患者，飲食原則一般同糖尿病，同時(shí)也應(yīng)適當(dāng)限制脂肪攝入。
    4.急性胰腺炎的病程和預(yù)后取決于病變程度以及有無(wú)并發(fā)癥。水腫型常在一周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥；出血壞死型者則病情重而兇險(xiǎn)、預(yù)后差，病死率高。

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