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消化系統(tǒng)

原發(fā)性肝癌

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    【概述】
    原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一。原發(fā)性肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫。主要癥狀特征為肝區(qū)疼痛、乏力消瘦、食欲減退、肝臟腫大；后期可出現(xiàn)黃疽、腹水、惡病質(zhì)、出血、昏迷、全身衰竭等。根據(jù)病理可分為單純型、硬化型、炎癥型，根據(jù)病程進(jìn)展又可分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。原發(fā)性肝癌死亡率高，在惡性腫瘤死亡率中居第三位。原發(fā)性肝癌屬中醫(yī)的“脅痛”、“肝積”、“疤積”、“臌脹”、“黃疸”等范疇。

    【病因病理】
    本病病位在肝，與肝、脾、胃、腎等臟腑有關(guān)。病因有外感濕熱疫毒之邪、情志不舒、飲食所傷、脾胃素虛等；這些病因?qū)е赂纹p傷；或?yàn)闊岫緹胧ⅲ舾文�，膽汁外溢而成黃疽；或?yàn)闅鉁龆煞e聚；或?yàn)闅庋＞鄹箖?nèi)而成鼓脹；久病及腎而成全身衰竭之虛勞。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛在肝、脾、胃、腎等臟腑；標(biāo)實(shí)為熱毒、氣滯、血瘀、水停。

    【診斷要點(diǎn)】
    1.臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前，故有賴于采用血清甲胎蛋白（AFP）并輔以超聲顯象進(jìn)行普查，尤其是高危人群的定期隨訪，早期肝癌的檢出率較高。不明原因肝區(qū)不適或疼痛，或原有肝病癥狀加重伴全身不適。
    乏力、發(fā)熱、胃納減退、體重減輕者，均應(yīng)納入檢查范圍。
    2.肝區(qū)疼痛、乏力消瘦、肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)地堅(jiān)硬和表面有結(jié)節(jié)隆起等體征，已屬中晚期。中晚期還可有黃疽、發(fā)熱、全身衰弱、脾腫大、腹水、惡病質(zhì)等癥出現(xiàn)；也可并發(fā)肝昏迷、上消化道出血。
    3.實(shí)驗(yàn)室檢查  血清AFP測(cè)定陽性；中晚期患者可有肝功能異常；肝昏迷患者血氨升高。
    4.亞臨床肝癌的診斷，主要靠血清AFP的檢測(cè)輔以實(shí)時(shí)超聲顯像。中晚期肝癌的診斷一般不難，如有困難尚可借助肝B型超聲波、肝CT、肝MRI、或CT導(dǎo)引下穿刺作細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查等來明確診斷。

    【辯證分型】
    1.肝氣郁滯癥狀：脅肋脹痛，以右側(cè)為甚，胸悶不舒，腹部脹滿，噯氣頻作，飲食減少。苔薄，脈弦。
    證候分析：肝氣失于條達(dá)，阻于脅肋，故有脅肋脹痛，以右側(cè)為甚；氣機(jī)不暢，可有胸悶不舒，腹部脹滿；肝氣犯胃，胃失和降，故噯氣頻作，飲食減少；苔薄、脈弦均為肝郁氣滯之征。
    2.脾胃虛弱癥狀：乏力眩暈，脘腹不適，納谷減少，大便溏薄，面色萎黃。舌淡苔薄，脈濡。
    證候分析：脾胃氣虛，健運(yùn)失司，升降失常，可有乏力眩暈，院腹不適，納谷減少，大便溏�。粴庋υ�，故面色萎黃；舌淡苔薄，脈濡是為脾胃虛弱之象。
    3.濕熱蘊(yùn)結(jié)癥狀：脅痛胸悶，目黃身黃，口苦惡心，甚者嘔吐，腹部脹大，腹壁青筋顯露，大便干結(jié)，小便短赤。
    舌苔黃膩，脈弦滑。
    證候分析：肝膽氣滯，氣機(jī)不暢，故脅痛胸悶；
    濕熱交蒸，膽汁外溢，可有目黃身黃；濕熱熏蒸，胃濁上逆，可有口苦，惡心，嘔吐；濕熱互結(jié)，濁水停聚，故腹部脹大，腹壁青筋顯露；濕熱之邪阻于腸道，故大便于結(jié)；濕熱下注膀胱，則小便短赤；舌苔黃膩、脈弦滑是為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。
    4.熱毒熾盛癥狀：高熱汗出，口渴唇燥，腹脹脅痛，或身目俱黃，或鼻衄，齒衄，肌衄，甚則嘔血、便血，大便秘結(jié)，小便短赤，皮膚紫斑。看紅苔焦燥，脈洪數(shù)。
    證候分析：熱毒熾盛，則高熱汗出，口渴唇燥；
    病本在肝，熱郁氣壅，故腹脹脅痛；熱毒迫使膽汁外溢，可見身國俱黃；熱毒侵入營血，迫血妄行，可有鼻衄、齒衄、肌衄，甚則嘔血、便血，皮膚紫斑；熱毒阻于腸道，則大便秘結(jié)；熱毒下注膀胱，則小便短少；舌紅苔焦燥，脈洪數(shù)均為熱毒熾盛之象。
    5.  瘀血停著癥狀：右脅疼痛如刺，痛處不移，肝臟腫大，按之疼痛，質(zhì)地偏硬，表面凹凸不平，面色晦滯。舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈細(xì)澀。
    證候分析：肝郁日久，氣滯血瘀，血瘀停著，則有右脅疼痛如刺；瘀血有形測(cè)有痛處不移，肝臟腫大，按之疼痛，質(zhì)地偏硬，表面凹凸不平；面色晦滯。
    舌質(zhì)紫黯、脈細(xì)澀均為瘀血內(nèi)停之征。
    6.肝腎陰虧癥狀：乏力消瘦，形容枯槁，肌膚干燥，肝腫大更明顯，疼痛加劇，腹大脹滿，腹壁青筋暴露，日哺潮熱，口干舌燥，心煩不寐，面色灰黯，齒鼻衄血，甚則嘔血、便血。舌質(zhì)紅絳少津，脈細(xì)數(shù)。
    證候分析：肝腎血虛陰虧，故乏力消瘦，日晡潮熱，口干舌燥，心煩不寐；氣血虛弱，不能營養(yǎng)肌膚，則形容枯槁，肌膚干燥，面色灰黯；正虛邪實(shí)，氣滯血瘀水停更甚，故肝腫大更明顯，疼痛加劇，腹大脹滿，腹壁青筋暴露；陰虛內(nèi)熱，迫血妄行，則有齒鼻、衄血，甚則嘔血、便血；舌質(zhì)紅線少津、脈細(xì)數(shù)是為肝腎不足、陰虛內(nèi)熱之象。

    【分型治療】
    1.肝氣郁滯治則：疏肝解郁，理氣活血。
    方藥：柴胡疏肝散合金鈴子散加減。
    柴胡6克枳殼15克香附9克延胡索9克川??子9克川芎6克丹參15克赤芍9克白芍9克甘草6克隨癥加減：食欲不振甚者，加雞內(nèi)金6克、生山楂9克、神曲9克，以消食開胃；胸腹脹問、苔白膩者，加薏苡仁12克、蒼術(shù)9克、厚樸9克，以燥濕。
    2.脾胃虛弱治則：益氣健脾，和胃暢中。
    方藥：參苓白術(shù)散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味。
    黃芪15克黨參12克白術(shù)12克茯苓12克山藥15克薏苡仁15克扁豆12克當(dāng)歸9克木香6克砂仁3克陳皮6克甘草6克隨癥加減：腹脹甚者，加八月札12克、佛手6克、青皮6克，以理氣；久瀉不上、中氣下陷而致脫肛者，加升麻、柴胡各6克，以升舉陽氣；納差者，加雞內(nèi)金6克、生山楂、神曲各9克，以消食。
    3.濕熱蘊(yùn)結(jié)治則：清熱利濕，行氣化滯。
    方藥：茵陳蒿湯合科實(shí)導(dǎo)滯丸加減。
    茵陳30克黃芩9克黃連6克桅子9克生大黃9克郁金9克丹參15克枳實(shí)12克豬茯苓各12克車前子12克（包煎）澤瀉12克隨癥加減：惡心嘔吐者，加姜竹茹9克，以降逆業(yè)嘔；腹部脹大者，加陳葫蘆、蟲筍各9克，以利水。
    4.熱毒熾盛治則：清熱解毒，涼血散瘀。
    方藥：犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。
    水牛角30克生地30克丹皮9克赤芍9克金銀花12克仙鶴草30克黃芩9克黃連3克黃柏9克梔子9克甘草6克隨癥加減：高熱汗出較多者，加石膏30克、知母  12克，以清熱瀉火；口渴者，加鮮蘆根  30克，以生津止渴；齒鼻衄血者，加白茅根30克、側(cè)柏葉9克，以止血；便秘者，加生大黃9克，以泄熱通便。
    5.瘀血停著治則：行氣活血，化瘀止痛。
    方藥：隔下逐瘀湯合丹參飲加減。
    桃仁9克紅花6克赤芍9克丹皮9克當(dāng)歸9克川芎6克丹參15克五靈脂9克（包煎）香附12克川??子9克延胡索9克枳殼12克檀香3克砂仁3克甘草6克隨癥加減：肝臟腫大者，加穿山甲12克、三棱9克、莪術(shù)9克，以逐瘀散結(jié)；痛甚者，加乳香、沒藥各9克，以逐瘀止痛；正虛明顯者，可加黨參、白術(shù)、茯苓各12克，以補(bǔ)氣健脾。
    6.肝腎陰虛治則：滋養(yǎng)肝腎，涼血止血。
    方藥：一貫煎合青蒿鱉甲煎加減。
    枸杞子12克生地30克熟地30克北沙參15克麥冬12克當(dāng)歸9克川??子9克青蒿9克鱉甲12克知母9克黃柏9克丹皮9克阿膠9克仙鶴草30克側(cè)柏葉30克隨癥加減：肝臟腫大明顯者，加人參鱉甲煎丸g克，以軟堅(jiān)消疤；痛劇者，加乳香、沒藥、罌粟殼各9克，以止痛；尿少者，加茯苓、澤瀉、車前子各12克，以滲濕利水；低熱者，加地骨皮、白疤各12克，以清虛熱。

    【中成藥】
    1.平消膠囊  每次8粒，每日3次。
    2.腫節(jié)風(fēng)片  每次5片，每日3次。
    3.蟾酥丸  每次5粒，每日2次。
    4.鱉甲煎丸  每次3克，每日3次。

    【簡(jiǎn)便方】
    1.五靈脂10克（包煎），茜草、八月札、白花蛇舌草各30克，煎藥取汁，以汁煮粥或飯，每日分次食用。

    2.穿山甲、鱉甲、三棱、莪術(shù)各15克，水煎服。

    3.鴨肫或雞肫，煮熟、焙干、研末，吞服，每日3次，每次0.5克�；蛑笫熘聘稳我馐秤�。

    4.黃芪50克、黨參50克、陳皮、佛手、香椽各6克，煎藥取什，以

    【其它療法】
    針灸療法：取穴肝俞、腎俞、期門、行間，用補(bǔ)法或用平補(bǔ)平瀉法。加血海、膈俞、三陰交以活血；大沖、足三里、支溝以行氣。均用瀉法。
    食療：
    （1）母雞或童子雞1只，加蘑菇250克煨湯，將熟時(shí)放入草頭  100克煮幾沸即可食。
    （2）河蟹清蒸食用。蟹殼及蟹腳取下，煮水，飲用�；蛞孕窔せ蛐纺_炙灰，吞服，每日3次，每次0.5克。適用于各類肝癌患者。
    （3）甲魚1只，放入火腿片少許，香菇少許。燉至熟，分1～2天食用。
    （4）鯽魚250克、赤豆100克，蒸熟。飲湯、食魚。
    早期小肝癌或局限于肝邊緣區(qū)患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。插管介入化療對(duì)不能手術(shù)者亦有一定療效。

    【注意事項(xiàng)】
    1.注意休息和情志、生活的調(diào)攝。早期及手術(shù)后患者在治療的同時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)。避免接觸肝炎患者，實(shí)行分食制。
    2.告誡患者要改變不良飲食習(xí)慣，少吃高鹽食物，禁食酒、辛辣、油膩食品。注意平衡飲食，葷素搭配，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。多食含維生素C豐富的新鮮蔬菜和水果。大蒜為防癌佳品，可經(jīng)常食用。頻飲綠茶，對(duì)各類肝癌患者有益。
    3.腫瘤大小、治療方法與腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素。

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