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呼吸系統(tǒng)

慢性肺源性心臟病

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    【概述】
    慢性肺源性心臟�。ê�(jiǎn)稱肺心�。┦怯捎诜�、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)展為右心衰竭的疾病。臨床上以反復(fù)咳喘、咳痰、水腫、紫紺等為特征�？煞譃榇鷥敿笆Т鷥攦蓚€(gè)方面。發(fā)病年齡多在40歲以上。本病常年存在，急性發(fā)作以冬春季多見。肺心病病程中多數(shù)環(huán)節(jié)是可逆的，通過適當(dāng)治療，心功能可有一定程度的恢復(fù)；后期病情危重。慢性肺源性心臟病屬中醫(yī)“喘證”、“痰飲”、“肺脹”、“水腫”等范疇。

    【病因病理】
    慢性肺心病的病因?yàn)闄C(jī)體正氣不足，反復(fù)感受風(fēng)寒，肺傷氣弱，痰飲留滯，氣道不暢。肺傷日久必及于心，肺臟血瘀，損及心氣而致病。
    病理變化首先在于機(jī)體正氣不足，抵抗力低下，邪氣侵襲人體，肺先受之，肺氣宣降失司，發(fā)為喘咳。
    若反復(fù)感受邪氣測(cè)肺傷氣弱，痰飲留滯，日久正氣必衰，而進(jìn)一步累及心、脾、腎諸臟。“肺傷日久必及于心”，心氣虛無以推動(dòng)測(cè)致心血瘀阻而見心悸、胸門、憋喘、紫紺、舌黯；脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，水谷不化，痰濕內(nèi)生，上涌犯肺，而見咯痰量多；腎主水，腎虛無以制水，水氣凌心，則加重心悸、氣短；腎又主納氣，肺主呼吸，肺氣應(yīng)下行歸腎，腎氣又有攝納肺氣的作用，若腎氣虛不能攝納肺氣，則發(fā)為虛喘。因此，肺心病的發(fā)生，在于肺、心、脾、腎四臟功能失調(diào)。

    【診斷要點(diǎn)】
    1.有慢性肺部疾病史，早期功能代償，有咳嗽、咯痰、乏力、呼吸困難，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)右心衰竭、呼吸衰竭，如心悸氣急加重，紫紺，頭痛，煩躁，神昏譫語、抽搐，甚至昏迷。
    2.體征  早期表現(xiàn)為肺氣腫，呼吸音減弱，可聞及干濕??音，心濁音界不易叩出，心音低鈍，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)；以后出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝腫大，浮腫，腹水，心率加快等。
    3.心電圖  早期低電壓，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位和肺型P波，電軸偏右；后期右心房、室肥大。
    4.X線檢查  肺部可有原發(fā)病的表現(xiàn)，右心室增大征，甚至可有全心擴(kuò)大。
    5.血?dú)夥治?nbsp; 呼吸衰竭時(shí)，可有不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥。

    【辯證分型】
    1.寒痰壅肺癥狀：咳喘氣急，勞則即著，胸部脹問，痰白而稀，納少倦怠。舌苔薄白而膩，脈弦滑。多見于肺功能不全合并呼吸道感染。
    證候分析：病程日久而肺虛脾弱，故見納少倦��；正虛復(fù)感寒邪，肺氣不宣，痰濁上犯，故咳喘，痰多；因肺虛而又痰阻氣機(jī)，故胸脹問，咳喘勞則加重；
    舌苦薄膩，脈弦滑為寒痰內(nèi)阻之候。
    2.熱痰蘊(yùn)肺癥狀：咳嗽氣促，痰黃而稠，不易咯出，大便干燥，小便黃赤，口于。舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。多見于肺功能不全合并呼吸道感染。
    證候分析：痰濁內(nèi)蘊(yùn)化熱，痰熱壅肺，故痰黃而難以咯出；肺氣上逆，故見氣促；熱傷津液，肺不布津，故口干，小便黃赤；肺與大腸相表里，大腸運(yùn)化失司，故大便于燥；舌紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)均為痰熱內(nèi)蘊(yùn)之征。
    3  痰蒙清竅癥狀：神志恍惚，煩躁不安，或表情淡漠，嗜睡，甚至昏迷，或肢體抽搐，咳喘氣促，咯痰不爽。舌質(zhì)黯紅或淡紫，苔白膩或黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。多見于肺性腦病。
    證候分析：痰迷心竅，蒙閉氣機(jī)，故見神志恍惚，煩躁不安，表情淡漠，嗜睡，昏迷；痰濁引動(dòng)肝風(fēng)，故可見肢體抽搐；痰濁壅肺，氣機(jī)上逆，故見咳喘氣促，咯痰不爽；舌質(zhì)黯紅或淡紫為心血瘀阻之征，苔白膩或黃膩，脈細(xì)滑數(shù)為痰濁內(nèi)蘊(yùn)之象。
    4.肺腎氣虛癥狀：咳嗽氣短，活動(dòng)后加重，甚則張口抬肩，不能平臥，痰白而稀，無力咯出，胸悶心悸，汗出。舌淡或黯，脈沉細(xì)數(shù)或有結(jié)代。
    證候分析：肺虛無以主氣，腎虛無以納氣，故氣短，活動(dòng)后加重，甚則張口抬肩，不能平臥；肺氣不足，不能宣肺布津，故咳嗽，痰白無力咯出；肺病及心，心氣虛弱，氣機(jī)不利，故胸悶心悸，汗出；氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，故舌淡或黯；脈沉細(xì)數(shù)或結(jié)代亦為肺腎氣虛，兼有血瘀之征。
    5.脾腎陽虛癥狀：面浮肢腫，心悸喘咳，咯痰清稀，脘痞納差，形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，大便稀溏。舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉細(xì)。
    證候分析：陽氣衰微汽不化水冰邪泛濫則面浮肢腫；水飲上凌心肺，故心悸喘咳，咯痰清稀；脾陽虛則脘痞，納差，便溏；腎陽虛則形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)；舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉細(xì)為陽虛水停血瘀之征。

    【分型治療】
    1.寒痰壅肺治則：溫肺化痰。
    方藥：小青龍湯加減。
    麻黃9克桂枝9克細(xì)辛6克干姜6克五味子6克半夏9克陳皮6克蘇子9克炙甘草6克隨癥加減：痰多涌盛，肺實(shí)喘滿者，加白芥子15克、萊菔子12克，以降氣化痰；見疾多，納少，倦怠等脾虛證候者，加黨參12克、白術(shù)15克、茯苓12克，以健脾補(bǔ)肺；寒痰化熱，煩躁而喘者，加石膏30克，以清熱。
    2.熱痰蘊(yùn)肺治則：清肺化痰，降逆平喘。
    方藥：桑白皮湯加減。
    桑白皮12克黃芩15克黃連3克象貝9克杏仁9克蘇子9克竹瀝30克（沖服）半夏9克天花粉12克大黃6克（后下）隨癥加減：痰多黏稠者，加海蛤殼15克，以清肺化痰。尚可加丹參15克、紅花9克，以活血化瘀。
    3.痰蒙清竅治則：化痰開竅，熄風(fēng)活血。
    方藥：滌痰湯加減送服（或鼻飼）至寶丹或安宮牛黃丸。
    竹瀝30克（沖服）半夏9克膽南星9克枳實(shí)9克橘紅6克石菖蒲9克竹茹6克茯苓12克人參9克甘草3克丹參15克桃仁9克安宮牛黃丸1粒（化服）隨癥加減：痰熱內(nèi)盛，神昏譫語，舌紅苔黃者，加葶藶子15克、天竺黃12克，以清肺化痰開竅；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，抽搐者，加天麻IZ克、鉤藤15克，以平肝熄風(fēng)止痙。
    4.肺腎氣虛治則：補(bǔ)肺益腎，去濕化痰。
    方藥：補(bǔ)肺湯合腎氣丸加減。
    人參9克黃芪15克熟地12克五味子9克紫菀12克桑白皮9克山茱萸9克茯苓12克澤瀉9克附子9克桂枝6克炙甘草6克隨癥加減；脾虛痰濕者，加陳皮9克、半夏9克、白術(shù)12克，以燥濕健脾；肺虛有寒，怕冷，舌淡者，加干姜6克，以溫陽化飲；見喘脫危象者，急加參附湯送股蛤蚧粉9克，或黑錫丹補(bǔ)腎納氣，回陽固脫；兼有陰傷，低熱，舌紅少苦者，加麥冬12克、玉竹12克，以養(yǎng)陰潤(rùn)肺。
    5.脾腎陽虛治則：溫腎健脾，化飲利水。
    方藥：真武湯加減。
    附子9克桂枝12克茯苓12克白術(shù)12克生姜3片赤芍12克澤瀉15克車前子15克（包煎）隨癥加減：血瘀甚者，加紅花9克、澤蘭12克，以化瘀行水；腫甚者，可加豬苓15克、黑白丑各9克、沉香3克，以行氣逐水；喉中有痰涎者，加半夏9克、全瓜萎15克，以燥濕化痰。

    【中成藥】
    1.雙黃連口服液  每次10毫升，每日3次�？汕鍩峤舛�，適用于肺心病急性期有肺部感染者。
    2.祛痰靈口服液  每次30毫升，每日3次。適用于肺心病痰多者。
    3.丹參注射液  每次30毫升，加人5％葡萄糖液500毫升中，靜滴，每日1次，10～14日為1個(gè)療程。適用于肺心病急性期感染控制后，伴有高黏滯綜合征者。

    【簡(jiǎn)便方】
    魚腥草30克、金銀花12克、茜草15克、丹參12克，水煎服，每日1劑，分2次服。功能清肺化痰活血。

    【其它療法】
    針灸療法：取肺俞、定喘穴埋針，每周1次，連續(xù)半年，急性期可取足三里、素篌、人中、肺俞、會(huì)陰等穴針刺，用瀉法，中強(qiáng)刺激。
    中藥霧化吸入：寒性咳喘用麻黃、桂枝、杏仁、甘草各10克，橘紅5克；熱性咳喘用麻黃5克、杏仁10克、黃芩10克、石膏30克、桑白皮15克、金銀花20克。兩方分別水煎，共2次，合2次煎液，濃縮過濾沉淀取汁500毫升，裝瓶，超聲霧化口腔吸入，每次40分鐘。
    食療法：蟲草老鴨湯：蟲草9克、黃茂9克、老鴨1只共煮湯，可益氣血補(bǔ)肺腎。

    【注意事項(xiàng)】
    1.積極防治原發(fā)病（如慢性支氣管炎、支氣管哮喘等）是避免肺心病發(fā)生的根本措施。
    2.避風(fēng)寒，積極防治感冒及其他呼吸道感染，減少各類誘發(fā)因素。

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