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中醫(yī)藥 > 辨證論治 > 中醫(yī)兒科 > 小兒傳染病

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小兒傳染病

流行性乙型腦炎

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    【概述】
    流行性乙型腦炎（簡(jiǎn)稱乙腦）是由乙型腦炎病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，蚊蟲(chóng)是主要的傳播媒介。多見(jiàn)于10歲以下兒童，主要發(fā)生在夏季。臨床以高熱、抽搐、昏迷為主癥，發(fā)病急驟，病變迅速，常伴有呼吸障礙等危象，重癥病例往往留有后遺癥。
    本病屬中醫(yī)“暑溫”、“暑風(fēng)”、“暑厥”、“暑痙”的范圍。

    【病因病理】
    感暑溫邪毒所致。由于暑邪為陽(yáng)熱之邪，熱極生風(fēng)，風(fēng)盛動(dòng)火，傳變迅速，故受邪之后，一旦發(fā)熱河不循衛(wèi)、氣、營(yíng)、血傳變規(guī)律，迅即出現(xiàn)神昏、抽搐、高熱等癥。同時(shí)風(fēng)、火、痰相互轉(zhuǎn)化，互為因果，以致氣陰耗傷，出現(xiàn)邪盛正衰的證候；或經(jīng)隧余邪未清，風(fēng)痰留阻絡(luò)道，產(chǎn)生震顫、癡呆、失語(yǔ)、四肢痙攣性癱瘓等癥狀。

    【診斷要點(diǎn)】
    1.流行病學(xué)史  有嚴(yán)格的季節(jié)性，好發(fā)于7～9月，尤其在多蚊地區(qū)，發(fā)病率較高。
    2.臨床表現(xiàn)  一般發(fā)病第1～2天，僅有發(fā)熱，無(wú)呼吸道癥狀，2～3天后體溫更高，腦膜刺激征逐漸明顯，如頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏、布氏征陽(yáng)性等。
    （1）輕型：體溫在38℃上下，神志清，無(wú)驚厥，輕度頭痛，惡心嘔吐，輕度嗜睡，病程為5～7天。
    （2）中型（普通型）：體溫在39～40℃，嗜睡明顯或伴昏迷，頭痛嘔吐，煩躁，短暫驚厥，隨即抽搐，腦膜刺激征明顯，病程為7～10天。
    （3）重型：體溫持續(xù)在40℃以上，反復(fù)持續(xù)驚厥、昏迷，有明顯的顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征，深淺反射多數(shù)消失。病程在兩周以上，少數(shù)患兒有后遺癥。
    （4）極重型（暴發(fā)型）：體溫在41℃以上，迅速進(jìn)入昏迷，驚厥不止，伴有呼吸衰竭，少數(shù)出現(xiàn)循環(huán)衰竭，大多在3～5天內(nèi)死亡，幸存者有嚴(yán)重的后遺癥。
    3.實(shí)驗(yàn)室檢查
    （1）血象：血白細(xì)胞在（10～30）×10⁹/L，中性粒細(xì)胞占多數(shù)。
    （2）腦脊液檢查：細(xì)胞數(shù)增多，多數(shù)在（50～500）×10⁶/L,以淋巴細(xì)胞為主。蛋白質(zhì)輕度增高，糖、氯化物均正常。2～3周后，腦脊液正常。
    （3）血清學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，病后4～5周為高峰，雙份血清發(fā)病早期及病后1月，抗體效價(jià)升高4倍以上可確診。血凝抑制試驗(yàn)，雙份血清效價(jià)升高4倍以上可確診。特異性IgM抗體驗(yàn)查，感染后4天，體內(nèi)抗體出現(xiàn)，單份血清陽(yáng)性即有價(jià)值，可用于早期診斷。

    【辯證分型】
    （一）急性期
    1.邪在衛(wèi)氣癥狀：突然發(fā)熱，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，微惡風(fēng)，或全身灼熱無(wú)汗，煩躁口渴，常伴有惡心，嘔吐，嗜睡，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。
    證候分析：感受暑熱之邪，發(fā)病較快，故初起多見(jiàn)衛(wèi)氣同病，故有壯熱，煩躁，口渴等氣分癥，但邪仍在衛(wèi)表為主，所以有微惡風(fēng)，頭痛，嗜睡，項(xiàng)強(qiáng)，為暑邪入里，上擾清陽(yáng)。邪在胃則通降失司，氣機(jī)不利而上逆，故惡心或嘔吐。病屬實(shí)證熱證，故音質(zhì)紅苔黃，脈多滑數(shù)有力。
    2.邪在氣營(yíng)癥狀：高熱不退，頸項(xiàng)強(qiáng)直，神志昏迷，煩躁譫妄，四肢抽搐，甚則喉間痰聲漉漉，呼吸不利，口渴引飲，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅絳，苔黃糙，脈洪數(shù)或弦大。
    證候分析：暑邪熱毒化火入營(yíng)，氣營(yíng)同病，氣分熱甚，表現(xiàn)為高熱不退。邪入營(yíng)分則心肝受病，心主神明，肝主筋，邪入心包，故昏迷不醒，邪入肝經(jīng)，引動(dòng)肝風(fēng)，故反復(fù)驚厥。痰隨風(fēng)動(dòng)，阻塞氣道，故喉間痰聲漉漉，呼吸不均勻。無(wú)形之痰與熱相結(jié)，閉阻心竅，故昏迷不醒。氣分熱甚，腸腑燥結(jié)，故大便秘結(jié)。舌紅絳，苔黃糙，脈洪數(shù)或弦大，則為邪熱入營(yíng)，燥熱內(nèi)結(jié)之象。
    3.邪入營(yíng)血癥狀：有發(fā)熱，抽搐，昏迷等營(yíng)分癥狀。熱勢(shì)起伏，尤以夜間為甚，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽動(dòng)或角弓反張，深度昏迷，有衄血，便血，及嘔吐咖啡樣液，舌紅絳而干，舌體僵硬，苔剝脫，脈沉細(xì)數(shù)。
    證候分析：暑邪深入下焦，損傷真陰，熱留血分，故發(fā)熱，夜間熱甚。舌為心之苗，心陰虧損或瘀阻舌根，故舌體僵硬。肝主筋，肝開(kāi)竅于目，肝陰耗損，血不養(yǎng)肝，故兩國(guó)直視，甚至肢體強(qiáng)直，角弓反張。邪在血分，灼傷血絡(luò)，故衄血，吐血，大便出血。
    （二）恢復(fù)期
    1.余熱未盡癥狀：低熱汗出，虛煩不寧，顴紅體瘦，口渴欲飲，舌紅少苦，脈沉細(xì)而數(shù)。
    證候分析：病后余邪未盡，陰津已傷，陰虛陽(yáng)亢，故低熱顴紅。余邪未清，陰分有熱，陰虛心血不足，故虛煩不寧。舌紅少苦，脈沉細(xì)而數(shù)，均為陰虛內(nèi)熱之象。
    2.痰濁閉竅癥狀：神志不清，喉間疾鳴，癡呆失語(yǔ)，不能吞咽，或有流涎，苔膩，脈滑。
    證候分析：熱病后痰濁蒙蔽心竅，故意識(shí)不清而癡呆。舌為心主苗，痰阻舌根，故失語(yǔ)、吞咽不能。痰阻氣道，肺失清肅，故喉間痰嗚。苔膩，脈滑，均為痰濁閉竅之象。
    3.虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)癥狀：形體消瘦，兩顴潮紅，四肢冷涼，手足瘛疭或拘攣，肢體強(qiáng)直，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。
    證候分析：熱病后，陰血耗損已極，肌膚失養(yǎng)，故形體消瘦。肝腎精血大虧，血不養(yǎng)筋，水不涵木，陰虛風(fēng)動(dòng)，故手足瘛疭或拘攣，肢體強(qiáng)直。舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，均為陰血已耗之象。
    4.瘀阻筋脈癥狀：肢體強(qiáng)直癱瘓，日久肌肉萎縮，舌淡色暗，苔薄白，脈滑。”證候分析：此時(shí)屬于進(jìn)入后遺癥期，氣血大虧，痰瘀內(nèi)阻，清竅失寧，經(jīng)脈失養(yǎng)，肝腎虧損而出現(xiàn)以上各癥。
    乙腦為溫?zé)岵�，病情急驟，變化復(fù)雜。其辨證主要按衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變。但根據(jù)發(fā)病的特性，體質(zhì)的強(qiáng)弱，氣候的燥濕，感邪的深淺，邪毒的盛弱等不同，以及臨床證候表現(xiàn)，要仔細(xì)辨別，才能取得良好的療效。

    【分型治療】
    （一）急性期
    1.邪在衛(wèi)氣治則：辛涼透邪，清熱解毒。
    主方：銀翹散、白虎湯加減。
    加減：偏濕重，加香藿10克、藿香10克；壯熱，加黃芩10克、山桅10克、寒水石15克、板藍(lán)根30克；大便秘結(jié)，加生大黃10克（后下）、芒硝6～10克。（沖）；嗜睡，加石菖蒲10克、郁金10克。
    主方分析：銀翹散辛涼解表，清熱透邪，因有氣分癥狀，故加白虎湯，清氣分之熱。
    處方舉例：
    銀花10克  連翹10克  大青葉15克  板藍(lán)根30克  蘆根30克  竹葉6克  寒水石15克知母10克  生石膏30克  生甘草6克
    2.邪在氣營(yíng)治則：清氣泄熱，涼營(yíng)護(hù)陰。
    主方：白虎湯、清營(yíng)湯加減。
    加減：大便秘結(jié)，加生大黃10克（后下）、芒硝6～10克（沖）；昏迷抽搐，加鉤藤10克（后下）、石決明30克（先煎）、羚羊角粉0.9克（吞服），或吞服紫雪丹1.5克、安宮牛黃丸1粒；嘔吐頻繁，加五樞丹0.9克（吞服）。
    主方分析：白虎湯用于表證已罷，腑實(shí)未結(jié)，氣分熱盛者；清營(yíng)湯用于熱邪入營(yíng)，營(yíng)分熾熱者。本證為氣營(yíng)兩潘，故以白虎湯、清營(yíng)湯合用之，以達(dá)氣營(yíng)兩清之功。
    處方舉例：
    紫草10克  山梔10克  生地10克  玄參10克  連翹10克  黃連3克  丹皮10克  赤芍10克  生石膏30克  竹葉6克  板藍(lán)根30克  生甘草6克
    3.邪入營(yíng)血治則：涼血清心，增液潛陽(yáng)。
    主方；犀角地黃湯、增液湯加減。
    加減：抽搐不止者，加牡蠣30克（先煎）、珍珠母30克（先煎）、鉤藤10克（后下）；昏迷不醒加安宮牛黃丸1粒（吞服），或蘇合香丸1粒（吞服）。
    主方分析：本證屬暑邪深入下焦，真陰損傷，熱留血分，故用犀角地黃湯清熱解毒、涼血散瘀，增液湯養(yǎng)陰清熱。
    處方舉例：
    水牛角30克（先煎）赤芍10克  丹皮10克生地10克  玄參10克  麥冬10克  丹參10克板藍(lán)根30克  知母10克  甘草6克  安宮牛黃丸1粒（吞服）
    （二）恢復(fù)期
    1.  余熱未凈治則：養(yǎng)陰清熱主方：青蒿鱉甲湯加減加減：便秘，加全瓜萎10克、麻仁6克；驚惕，加鉤藤10克（后下）、珍珠母30克（先煎）。
    主方分析：本證為疾病后期，陰分余邪未清，故重在養(yǎng)陰清熱。方中青蒿芳香透熱，引邪外出，鱉甲滋陰清熱，入絡(luò)搜邪；知母、生地、丹皮養(yǎng)陰清熱涼血。
    處方舉例：
    青蒿10克  鱉甲15克  生地10克  知母10克  丹皮10克  鮮荷葉一角  地骨皮10克  白薇10克  甘草6克  蘆根30克
    2.痰濁閉竅治則：豁痰開(kāi)竅。
    主方：導(dǎo)痰湯加減。
    加減：大便秘結(jié)，加生大黃6～10克（后下）；喉間痰鳴，加全瓜萎10克、竹瀝10毫升（沖）。
    主方分析：導(dǎo)痰揚(yáng)為二陳湯加積實(shí)、南星組成，主治一切痰濁之證。方用半夏、陳皮燥濕化痰，茯苓健脾滲濕，南星溫化痰液，枳實(shí)消積化痰，甘草調(diào)和諸藥。
    處方舉例：
    半夏10克  陳皮6克  茯苓10克  枳實(shí)10克  膽南星10克  天竺黃10克  遠(yuǎn)志10克  石菖蒲10克  蓮子心3克  甘草6克
    3.虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)治則：育陰潛陽(yáng)，搜風(fēng)通絡(luò)。
    主方：大定風(fēng)珠加減。
    加減：汗多，加黃芪10克、碧桃干10克；肢體強(qiáng)直，加地龍10克、丹參10克。
    主方分析：本方為滋補(bǔ)精血津液，潛陽(yáng)熄風(fēng)之方。多用于溫?zé)岵『缶筇�，肝腎陰虛，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。
    處方舉例：
    白芍10克  龜版15克  生地10克  麥冬10克  鱉甲15克  牡蠣30克（先煎）阿膠10克（烊沖）僵蠶10克  甘草6克
    4.瘀阻經(jīng)脈治則：益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。
    主方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。
    加減：神志不清，加郁金10克、石菖蒲10克；痰多，加姜竹茹6克、川貝母6克。
    主方分析：方用黃芪補(bǔ)益元?dú)�，�?dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁活血化瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)。
    處方舉例：
    黃芪10克  當(dāng)歸10克  赤芍10克  川芎10克  桃仁10克  紅花10克  地龍10克  石菖蒲10克  川貝6克  甘草6克
    本病屬于溫病范疇，按衛(wèi)氣營(yíng)血進(jìn)行辨證，因疾病傳變迅速，階段雖不易分清，但仍有一定規(guī)律，急性期一般分衛(wèi)氣、氣營(yíng)、營(yíng)血等證型�；謴�(fù)期應(yīng)積極治療，配合針灸、推拿、按摩等。

    【中成藥】
    1.龍膽瀉肝丸  每日3次，每次3克吞服。
    2.牛黃清心丸  每日及～2次，每次1粒吞服。
    3.至寶丹  每日1～2次，每次1/2～1粒吞服。
    4.神犀丹  每日1～2次，每次1/2～l粒吞月員。

    【簡(jiǎn)便方】
    1.大黃15克，芒硝9克，枳實(shí)9克，板藍(lán)根30克，甘草6克，加水濃煎成200毫升，每日1劑，分4～6次口服或保留灌腸。

    2.生石膏60克，龍膽草10克，紫花地丁15克，蒲公英30克，鉤藤15克，制大黃5克，羚羊角粉0.6克（分吞），每日1劑，加水濃煎成150毫升，分2～3次口服。

    【其它療法】
    1.針刺  下肢癱瘓取陽(yáng)陵泉、三陰交、環(huán)跳、風(fēng)市、足三里、委中；吞咽困難，取廉泉、頰車(chē)、天突、下關(guān)、合谷；失語(yǔ)，取啞門(mén)、身柱、內(nèi)關(guān)、命門(mén)、三陰交、金津、玉液，以及香系帶根部；失明，取光明、攢竹透魚(yú)腰。
    2.推拿  推補(bǔ)脾經(jīng)、腎經(jīng)，分手陰陽(yáng)，清板門(mén)，揉一窩風(fēng)，逆運(yùn)內(nèi)八卦，清天河水，退六腑。

    【注意事項(xiàng)】
    1.隔離患兒至體溫正常為止。
    2.預(yù)防接種乙腦疫苗。
    3.注意環(huán)境衛(wèi)生，滅蚊防蚊。
    4.常給患兒翻身，變換體位，清潔皮膚，防止褥瘡。
    5.適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，飲食清淡，吞咽困難者用鼻飼管。

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