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    蛛網(wǎng)膜下腔系指蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的腔隙，其間充滿(mǎn)著不斷循環(huán)著的腦脊液，并有較大的血管行走，而軟膜也富含血管。當(dāng)毫針刺傷軟膜或蛛網(wǎng)膜下腔中的血管時(shí)即為蛛網(wǎng)膜下腔出血，而針刺誤傷顱內(nèi)血管，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，亦歸屬于此。蛛網(wǎng)膜下腔出血，是神經(jīng)系統(tǒng)中，最常見(jiàn)的針刺事故之一。僅就1979～2002年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)各地就報(bào)道此類(lèi)事故達(dá)40例。海外也有發(fā)生，盡管絕大多數(shù)病例，都經(jīng)搶救而脫險(xiǎn)，但發(fā)生率如此之高，是必須引起針灸工作者高度重視的。

 

    因針刺意外所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因主要為穴位于原因和操作原因。

    一、穴位原因：易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的穴位：風(fēng)府、風(fēng)池、啞門(mén)、翳明、安眠等穴。特別是后頸枕部的穴位如啞門(mén)、風(fēng)池、風(fēng)府等，均位于寰樞關(guān)節(jié)的正中線或旁側(cè)，其深部有豐富的血管，如椎動(dòng)脈、脊后動(dòng)脈、椎靜脈的周?chē)�血管叢以及生命中樞延髓。而該三穴又相�?dāng)于枕骨大孔后緣到樞椎（第2頸椎）棘突之間的區(qū)域，枕骨和環(huán)椎（第1頸椎）之間的腔隙相對(duì)較大，主要以結(jié)締組織為隔，易被刺入。進(jìn)針過(guò)深、大幅度提捻都易誤傷深部血管，造成外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，甚至可損傷腦干引起猝死。

    風(fēng)府，如一男性患者，因頭暈、頭痛行針刺治療，以毫針刺入風(fēng)府穴，在行針捻針時(shí)，患者突感“頭腦一轟”并伴有劇烈頭痛，繼而疼痛沿背脊下行，此時(shí)立即拔針，而頭痛繼續(xù)加重。經(jīng)注射嗎啡1支，頭痛未止而臥床不起，當(dāng)晚又出現(xiàn)惡心嘔吐。次日來(lái)我院就診，經(jīng)門(mén)診腰穿為血性腦脊液，以蛛網(wǎng)膜下腔出血（針刺所致）而入院。體檢：神清，血壓為18.0/12.0kPa （134/90mmHg），頸項(xiàng)強(qiáng)硬，克氏征（+），余未見(jiàn)異常。治療：經(jīng)臥床休息，鎮(zhèn)靜止痛，止血，定時(shí)降顱壓等處理，自覺(jué)癥狀和體征逐漸減輕，消失，住院12天出院^[1]。

    風(fēng)池穴，如某一女性患者，因頭痛，在衛(wèi)生所行針灸治療，給予針刺風(fēng)池穴，進(jìn)針后覺(jué)劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐。入院時(shí)查體：血壓18.7/10.7kPa （140/80mmHg），體溫36.4℃，神志清楚，內(nèi)科檢查無(wú)異常，眼底正常，項(xiàng)強(qiáng)，克氏征可疑。腰穿腦脊液呈血性，壓力210mmH₂O。診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。經(jīng)鎮(zhèn)靜、止血及鎮(zhèn)痛治療，19天后痊愈出院^[2]。

    啞門(mén)穴，有人統(tǒng)計(jì)，在200例蛛網(wǎng)膜出血病例中，約有19例是針刺該穴所致。如一40歲男性患者，患雙側(cè)完全性神經(jīng)性耳聾，曾予針灸及維生素B₁穴位注射治療，3個(gè)月未見(jiàn)效果。后由某團(tuán)衛(wèi)生隊(duì)衛(wèi)生員繼續(xù)施行針剌治療。在第4次針刺啞門(mén)穴后，病人當(dāng)即自覺(jué)針感不好，繼而頭痛，但還能忍受，緩解后仍能幫助生產(chǎn)隊(duì)收麥及打鐵兩天。第3天工作時(shí)出現(xiàn)頭痛加劇，伴有嘔吐、面色蒼白，馬上來(lái)衛(wèi)生隊(duì)門(mén)診，給予一般處理。次日凌晨又來(lái)急診，病情加重，考慮為腦血管意外，經(jīng)搶救無(wú)效死亡^[3]。

    安眠、翳明等位于枕下的穴位，均在樞椎棘突上緣水平，深部為寰枕和寰樞關(guān)節(jié)，該處有椎動(dòng)脈通過(guò)，血管豐富，且關(guān)節(jié)未被韌帶封閉，構(gòu)成較大的間隙。故針刺此類(lèi)穴位易發(fā)生意外。如某一男性患者，因失眠、頭痛多時(shí)，予以針灸治療。用4寸長(zhǎng)毫針經(jīng)常規(guī)消毒后深刺入安眠穴，患者突感全身發(fā)麻、電擊樣感及后頭部痛，繼而嘔吐、頭痛加重，后頸痛劇烈。既往無(wú)類(lèi)似發(fā)作史。經(jīng)檢查為蛛網(wǎng)膜下腔出血。經(jīng)臥床休息、鎮(zhèn)靜、止痛、止血及降顱內(nèi)壓等處理，2周后痊愈^[4]。

    二、操作原因：主要是針刺方向、深度、手法不當(dāng)。據(jù)X線攝片測(cè)定，后頸部皮膚至椎管后緣距離約為5～5.5cm。當(dāng)頸部伸直（頭向前傾10°～20°角）垂直進(jìn)針，其方向也隨之上斜10°～20°角，正指向寰樞關(guān)節(jié)間隙。故如針風(fēng)府、風(fēng)池、安眠等穴以此方向不適當(dāng)深刺，或針翳明穴內(nèi)斜20°～45°進(jìn)針過(guò)深時(shí)，都可能刺入椎管，誤傷血管，引起出血。如再施以幅度較大的提插時(shí)，損傷則更重。

    其次與針具過(guò)粗也有一定關(guān)系。如某一男性患者，因左面部頑固性陣發(fā)性痙攣，在某衛(wèi)生所接受針刺治療。開(kāi)始兩次用毫針針刺無(wú)不適反應(yīng)，第3次改用自制鋼絲粗針行頸后啞門(mén)諸穴針刺。病者為頭前傾坐位，當(dāng)針刺入深部后，病人突覺(jué)全身電擊樣麻痛及四肢軟弱無(wú)力，繼之頭痛，惡心嘔吐，四肢軟癱，進(jìn)行性加重，意識(shí)由清醒變?yōu)槭人�。�?jīng)腰椎穿剌證實(shí)腦脊液呈鮮紅色，診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血^[5]。

    三、間接原因：指針灸非上述頸項(xiàng)部穴區(qū)后出現(xiàn)的，也就是說(shuō)不是針刺直接刺破顱內(nèi)血管所致�？赡芘c患者原患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或有高血壓、動(dòng)脈硬化等有關(guān)，當(dāng)針灸刺激過(guò)強(qiáng)時(shí)，導(dǎo)致血管突然破裂，引發(fā)此癥。因此針灸只是一個(gè)誘因。

 

    一、癥狀：在針刺后頸部穴位時(shí)，患者突然感到一種“電擊樣”的全身觸電感或頭部突然出現(xiàn)出現(xiàn)劈裂樣劇痛，分布于前額、后枕或整個(gè)頭部，并可延及頸、肩、背腰及兩腿部。隨即出現(xiàn)頭昏，面色蒼白，身出冷汗，惡心嘔吐，嘔吐可呈噴射性，并伴有程度不同的意識(shí)障礙，或譫妄，定向力障礙，錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)等。輕者，神清或呈短暫的神志模糊，痛苦面容，呻吟不止，整天嗜睡，間有躁動(dòng)不安；重者則可陷入昏迷。部分病例可有局限性或全身性癲癇發(fā)作。

    但應(yīng)注意，有些針刺損傷的蛛網(wǎng)膜下腔出血病例，往往僅有枕部疼痛或頸部強(qiáng)直，或僅訴腰部酸痛、眩暈而被誤診。 如一例15歲的女性患者，為治療聾啞，用3寸長(zhǎng)毫針針刺啞門(mén)穴，予強(qiáng)刺激手法，針感極為明顯。當(dāng)日下午病者表示頭暈、頭痛，癥狀逐漸加重，至3天后出現(xiàn)惡心嘔吐才去醫(yī)院求治�；颊呱裰厩宄�，除頸項(xiàng)有抵抗，跟腱反射亢迸，腹壁反射較靈敏，克氏征（+）外，各項(xiàng)檢查，如體溫，脈搏，血壓、12對(duì)顱神經(jīng)及肌張力檢查均正常。經(jīng)腰椎穿刺腦脊液呈淡紅色，壓力1.45kPa （148mmH₂O），血象見(jiàn)白細(xì)胞增多，才診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。后經(jīng)18天治療，癥狀全部消失，痊愈出院^[6]。

    二、體征：以腦膜刺激征為主。頸項(xiàng)強(qiáng)直，可有布氏征和克氏征陽(yáng)性。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜前即玻璃體下片狀出血；呼吸不規(guī)則，脈搏緩慢。實(shí)驗(yàn)室檢查；腦脊液外觀常呈血性，鏡檢可見(jiàn)大量血紅細(xì)胞存在，初期常有白細(xì)胞增多。顱內(nèi)壓常偏高，可超出200mmH₂O。

    因針刺所致，尚有以下臨床特點(diǎn)：

    （一）、從針刺到頭痛、嘔吐之最高峰，往往有一逐漸加重的過(guò)程。

    （二）、意識(shí)障礙開(kāi)始多不明顯，逐步嚴(yán)重，可能和出血逐漸增多有關(guān)。但亦有在不長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)陷入昏迷的。

    （三）、頭痛以枕部痛為主，并可伴頸部疼痛，且常為其最早的癥狀之一。這在一般蛛網(wǎng)膜下腔出血罕見(jiàn)。

    （四）、腦膜刺激征可發(fā)生或不發(fā)生，常無(wú)腦實(shí)質(zhì)或顱神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)。

    一、注意針刺方向和深度：風(fēng)府等穴的深度和方向可參見(jiàn)小腦及延髓損傷部份。翳明、安眠等穴，以不超過(guò)5 cm為宜，體瘦者與兒童酌減。其角度以垂直稍偏內(nèi)上較安全，避免直接刺入椎管內(nèi)，更不可向枕大孔深刺。

    二、注意手法操作：針刺得氣后，采用輕柔的捻轉(zhuǎn)加小提插手法，嚴(yán)禁重提猛插。深刺過(guò)程中，如病人主訴有全身觸電感或眼前閃亮感時(shí)，應(yīng)立即拔針，并密切觀察是否有其它體征、癥狀出現(xiàn)。如果枕部疼痛，更須作進(jìn)一步檢查，以免貽誤救治時(shí)機(jī)。

    三、對(duì)高血壓和動(dòng)脈硬化患者，慎用過(guò)強(qiáng)的刺激；對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈硬化患者，避免針灸。

 

    蛛網(wǎng)膜下腔出血，是較嚴(yán)重的針灸事故，要及早采取有效措施。

    一般應(yīng)住院觀察，病人絕對(duì)臥床休息，至少四周。保持安靜，盡量不要多搬動(dòng)，大小便也不可起床。應(yīng)用中、西藥物止血，控制腦水腫。頭痛、煩燥、給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物，如異丙嗪、可待因、地西泮等，嘔吐者，給予止吐藥物。如果出現(xiàn)劇烈的頭痛，頻繁的惡心嘔吐，脈率和呼吸變慢，甚至于昏迷，而上述保守法無(wú)效時(shí)，即應(yīng)考慮手術(shù)治療。