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重癥肝炎辨治述要
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重癥肝炎主要包括急性、亞急性?xún)深?lèi)，是因急劇而廣泛的肝壞死、肝功能?chē)?yán)重?fù)p害所致的一種危重病癥。具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、病勢(shì)重、變癥多、治療棘手、死亡率高等特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)主要為驟然起病、身目發(fā)黃、迅速加深、尿色深黃量少、乏力、納差、惡心、嘔吐、口中臭穢、出血、身熱、煩躁、譫語(yǔ)、昏迷、腹水等癥。由于本病以黃疸為突出的主癥，而臨床表現(xiàn)又顯示其病重勢(shì)急，故中醫(yī)歷來(lái)多將其歸屬于“急黃”范疇。并因認(rèn)識(shí)到具有傳染特點(diǎn)而稱(chēng)之為“瘟黃”、“天行發(fā)黃”，合并出血、腹水時(shí)，則與“血證”、“膨脹”等病證有關(guān)。本病病因一為外感濕熱疫毒，經(jīng)口直犯中焦；一為飲食不節(jié)（潔），恣食肥甘，嗜酒太過(guò)，困遏脾運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁而化熱。此外亦有因黃疸肝炎久延失治，或復(fù)加藥毒損肝所致者。而輸血感染，邪毒直入血分致病，亦并非罕見(jiàn)。其病機(jī)為濕熱壅盛，內(nèi)蘊(yùn)中焦，由脾胃熏蒸肝膽，疫毒熾盛者，迅即深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝，充斥三焦，多臟受累，變癥叢生，且可因熱毒內(nèi)陷，陰氣耗竭導(dǎo)致邪閉正脫。在中醫(yī)療法中，辨證論治仍占主導(dǎo)地位，多以濕、熱、火、毒、瘀等基本病理因素為依據(jù)，指導(dǎo)立法選藥組方，既要掌握主癥之間的轉(zhuǎn)化兼夾，還要注意與其他癥候的兼夾并見(jiàn)，綜合救治。現(xiàn)將本病的辨治要點(diǎn)概述如下。
1 清熱祛濕，治有主次
濕熱成疸，肇自《內(nèi)經(jīng)》“濕熱相交，民當(dāng)病癉”（《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》），《丹溪心法》更為突出地強(qiáng)調(diào)“疸不用分其五，同是濕熱”。歷代諸家沿用至今，基本成為定論，且為當(dāng)今引申以治療肝炎的理論依據(jù)。筆者認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)是肝炎的始動(dòng)病理因素，且貫穿于本病的全過(guò)程，涉及各種類(lèi)型及多種癥候，不僅是黃疸型，無(wú)黃疸型亦概莫能外。即使陰黃寒濕證，起始亦可有濕熱過(guò)程。濕熱所在病位，首犯中焦，濕盛則困脾，熱重則犯胃，故尤在徑說(shuō)：“胃熱與脾濕，乃黃病之源也。”濕熱交蒸，由脾胃而熏蒸肝膽，肝膽疏泄失司，膽液不循常道，則外溢肌膚而發(fā)黃。由于濕與熱的主次消長(zhǎng)變化，臨床必須辨清熱偏重、濕偏重、濕熱并重三類(lèi)傾向。一般而言，辨別濕與熱的輕重，多以黃疸色澤為主要依據(jù)，臨證不僅要辨濕熱陽(yáng)黃與寒濕陰黃之異，還要辨陽(yáng)黃濕與熱的主次。陽(yáng)黃熱重于濕者，黃色鮮明如橘色，若呈金黃色，則為疫毒熾盛之急黃重癥；濕重于熱者，黃色暗濁而不光亮，但又有別于陰黃之晦暗如煙熏。必須指出，如僅憑黃疸色澤辨病理性質(zhì)，不從癥、征、舌、脈綜合判斷，又可能出現(xiàn)以偏概全之誤。
就重癥肝炎而言，一般多為陽(yáng)黃之重癥，但仍有熱重、濕重之異。熱重于濕者，主在陽(yáng)明胃，癥見(jiàn)發(fā)熱，口渴欲飲，心煩懊憹，腹?jié)M痛，大便干結(jié)，舌苔黃厚少津，脈弦滑而數(shù)；濕重于熱者，主在太陰脾，癥見(jiàn)身熱不揚(yáng)，渴不多飲，口粘膩，胸悶腹脹，嘔惡，大便溏爛不爽，舌苔膩、底白罩黃，脈緩滑或濡數(shù)；濕熱并重者，多為濕遏熱伏，相互郁蒸，膠結(jié)不化，故其病情重急，病勢(shì)纏綿，不易速解，黃色深重，胸悶煩躁，身熱，困倦，嗜睡，大便粘滯不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治療原則當(dāng)以清熱祛濕為主。清熱藥性多苦寒，其特點(diǎn)是寒可清熱，苦能燥濕，但畢竟以清熱為長(zhǎng)。祛濕的具體治法涉及多個(gè)方面，濕在上焦而有衛(wèi)表癥狀者，當(dāng)芳香化濕（濁）；濕在中焦，困遏脾運(yùn)者，當(dāng)苦溫燥濕；濕蘊(yùn)下焦，小便不利者當(dāng)?shù)瓭B利濕。當(dāng)前對(duì)黃疸肝炎的治療均倡化濕邪、利小便為基本大法，但化濕僅屬祛濕法之一。濕與熱的交互郁蒸，是發(fā)病的基本要素，僅持“無(wú)濕不成疸”之說(shuō)，尚難體現(xiàn)重癥肝炎的病理特點(diǎn)，因本病總以濕熱為多見(jiàn)，而濕從寒化者實(shí)屬少數(shù)。為此，清熱與祛濕必須兼顧，濕去則熱孤，熱清則濕化。針對(duì)濕與熱的主次及動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化，選藥組方。熱重于濕者，當(dāng)用茵陳蒿湯、黃連解毒湯合方；濕重于熱者，可用茵陳胃苓湯、加減藿香正氣散合方；濕熱并重者則用甘露消毒丹、茵陳蒿湯合方。常用基本藥為茵陳、梔子、黃柏、黃芩、田基黃、雞骨草、蒲公英、垂盆草、連翹、苦參、郁金等。熱重加大黃、黃連、龍膽草、板藍(lán)根等；濕重，郁遏衛(wèi)表，寒熱，身楚痠困，胸悶，苔白罩黃加秦艽、豆卷、藿香、佩蘭疏表祛濕、芳香化濁；濕困中焦，胸悶脘痞，惡心嘔吐，腹脹，大便溏垢，口中粘膩加蒼術(shù)、厚樸、法半夏、陳皮、白豆蔻等苦溫燥濕；舌苔厚濁，腹脹滿(mǎn)者，配草果、檳榔疏利宣泄；濕在下焦，小便黃赤熱澀，量少不利，加茯苓、豬苓、澤瀉、通草、車(chē)前草、碧玉散等淡滲利濕。
總之，濕熱是黃疸肝炎的病理基礎(chǔ)，無(wú)論何類(lèi)證候，均當(dāng)以清熱祛濕為其基本治法，根據(jù)濕與熱的主次變化，從藥味多少、藥量輕重兩方面加以調(diào)配。必須注意苦寒太過(guò)常易損傷脾胃，即使偏于熱重，在病勢(shì)獲得頓挫后，亦應(yīng)酌情減輕藥量，不宜大劑持續(xù)濫用。
2 清熱解春，當(dāng)分氣血
由于重癥肝炎的病理特點(diǎn)，在于濕熱夾時(shí)行疫毒傷人，這是與一般肝炎濕熱證的不同之處。臨床雖以熱毒為多見(jiàn)，但具體而言，在起始階段，常見(jiàn)濕熱釀毒，彌漫三焦。而濕毒、熱毒主次有別，進(jìn)而熱毒化火，從氣入血，又見(jiàn)火毒、血毒之候，并有在氣、在血的主次動(dòng)態(tài)變化，及氣營(yíng)（血）兩燔之異。在氣以黃疸、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，在血以出血、昏迷為主要表現(xiàn)，氣血兩燔則不僅以上各癥并見(jiàn)，且癥情更重，多臟受累，變癥迭起，出現(xiàn)痙厥動(dòng)風(fēng)、煩躁譫妄等危重表現(xiàn)。由此可知，熱毒熾盛實(shí)是疫黃重癥的主要病機(jī)病證，清熱解毒是其重要治則。但因毒邪性質(zhì)多端，毒力強(qiáng)弱亦有轉(zhuǎn)變，故解毒的具體內(nèi)涵，還有清熱、祛濕、瀉火、涼血之分。同時(shí)由于本病發(fā)展快速，邪在氣分歷時(shí)較短，很快涉及營(yíng)分，波及血分，故還有清氣分熱毒為主、清血分熱毒為主、氣血兩清的不同。
在氣分階段，每見(jiàn)熱極化火，火毒熾盛，燔灼陽(yáng)明，腑實(shí)熱結(jié)，若能及時(shí)采用瀉火解毒、通腑泄熱治法，力爭(zhēng)阻斷病勢(shì)，免其侵入營(yíng)血，可望提高存活率�？捎脳d子金花湯、龍膽瀉肝湯、當(dāng)歸龍薈丸、五味消毒飲等方化裁。藥用黃連、黃芩、梔子、龍膽草、大黃、大青葉、茵陳等。熱毒深入營(yíng)血，熱壅血瘀，則全身癥狀迅速急劇加重，疸色深黃如金，口穢噴人，隨時(shí)有動(dòng)血、出血，邪毒內(nèi)陷，厥閉、動(dòng)風(fēng)之變。治當(dāng)清營(yíng)涼血以解毒，涼血活血以散瘀，可用千金犀角散。藥用水牛角片、玄參、紫草、牡丹皮、赤芍、生地黃、升麻等。同時(shí)，由于熱毒從氣入血，多具有氣血兩燔之證，故又應(yīng)清氣涼血、瀉火解毒，參照清瘟敗毒飲方意，合涼血解毒與瀉火解毒諸藥于一爐，審其氣與血的主次輕重組方。
3 腑實(shí)熱結(jié)，主以通泄
由于重癥肝炎“疫黃”的始動(dòng)因素，與酒食甘肥不節(jié)（潔）密切相關(guān)，多為濕熱疫毒內(nèi)蘊(yùn)中焦，由脾胃而熏蒸肝膽。脾濕胃熱相互郁蒸，壅結(jié)陽(yáng)明，腑實(shí)熱結(jié)，邪毒壅滯，不得外泄，是氣熱傳營(yíng)入血的重要病理環(huán)節(jié)。腑實(shí)熱結(jié)的具體病理特點(diǎn)約而言之有三：一為濕熱與腸中糟粕互結(jié)，表現(xiàn)“濕熱夾滯”之候，癥見(jiàn)便溏粘滯不爽，糞色如醬，脘痞嘔惡腹?jié)M，身熱不揚(yáng)，舌苔黃厚膩，脈濡滑數(shù)；二為濕熱化燥，“腑實(shí)燥結(jié)”，癥見(jiàn)便秘，或干結(jié)如栗，腹?jié)M脹痛、拒按，煩躁譫語(yǔ)，午后熱甚，舌苔黃燥，脈滑數(shù)；三為熱與血結(jié)，瘀熱里結(jié)陽(yáng)明，癥見(jiàn)便秘，或便色如漆而易，腹部硬滿(mǎn)急痛，身熱夜甚，神志或清或亂，口干而不多飲，舌質(zhì)暗紫、苔焦黃，脈沉實(shí)。
瀉下通腑是中醫(yī)歷來(lái)公認(rèn)治療陽(yáng)黃、急黃行之有效的重要治法，而以大黃為首選。古人治疸諸方中用大黃者約占1／3，常用的茵陳蒿湯堪稱(chēng)為治療濕熱發(fā)黃的基礎(chǔ)方，方中即以大黃為重要的主藥，其性苦寒，能清熱瀉火、通下退黃、涼血解毒、化瘀止血，可作用于重癥肝炎的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，故其應(yīng)用指征不僅在于有無(wú)腑實(shí)便秘，舉凡濕、熱、火、瘀諸類(lèi)邪毒壅盛者皆可用之，即使寒濕瘀結(jié)亦可與溫化藥配伍并用。臨床可根據(jù)病情斟酌用量，一般多用生大黃，每天10－20g，或從常規(guī)量遞增，如服藥困難，可用30g煎取100ml，保留灌腸，每天2次，以暢利為度。大便滑爛，可用制大黃，每天6－10g，連續(xù)數(shù)天后，有時(shí)大便稀溏反見(jiàn)好轉(zhuǎn)。至于大黃的辨證配伍應(yīng)用，尤為中醫(yī)臨床之特色，僅就腑實(shí)熱結(jié)與瀉下通腑而言，即寓有下積滯、下熱毒、下瘀熱等多種作用。濕熱夾滯治當(dāng)清熱化濕，導(dǎo)滯緩瀉，用大黃合枳實(shí)、厚樸，輕劑頻下；腑實(shí)燥結(jié)則當(dāng)大黃與枳實(shí)、芒硝并用，苦寒下奪，以瀉實(shí)熱；瘀熱里結(jié)陽(yáng)明，又須大黃與芒硝、桃仁、牡丹皮合用，驅(qū)逐瘀熱，通腑下結(jié)。若屬肝膽濕熱，疏泄失司，腑氣傳導(dǎo)不利，則應(yīng)苦寒下奪與疏泄肝膽并施，再配柴胡、黃芩、赤芍。法半夏等。
總之，在急黃的全過(guò)程中，大黃應(yīng)用極為廣泛，具有通腑退黃、蕩滌熱毒，減少腸道有毒物質(zhì)的吸收，保肝護(hù)肝，防止邪毒內(nèi)陷，扭轉(zhuǎn)危急之功。
4 瘀熱相搏，涼血化瘀
重癥肝炎在濕熱疫毒深入營(yíng)血的極期，由于熱毒化火，火熱熾盛，熱蘊(yùn)營(yíng)血，煎熬熏蒸，熱與血搏，而致血液稠濁，血澀不暢，形成瘀血，血瘀又可郁釀化熱，而致血熱愈熾，血熱與血瘀互為因果，表現(xiàn)為瘀熱相搏的一系列證候，如瘀熱發(fā)黃、瘀熱血溢、瘀熱水結(jié)、瘀熱阻竅等證。瘀熱郁于血分，易促使黃疸迅速進(jìn)一步加深，持續(xù)難退，病程超過(guò)10天至2周者，標(biāo)志病情的惡化、難治，因此瘀熱發(fā)黃與一般單純的濕熱發(fā)黃輕重差異極大。瘀熱動(dòng)血，具有血熱與血瘀并見(jiàn)的特點(diǎn)，表現(xiàn)為多個(gè)部位的出血，量多勢(shì)急，血色暗紅、深紫，或夾有血塊，質(zhì)濃而稠，或肌膚瘀斑成片。對(duì)吐血、黑便的患者要特別提高警惕出現(xiàn)血脫危候。瘀熱水結(jié)，乃因瘀熱壅阻下焦，腎和膀胱氣化不利，瘀阻水停，可見(jiàn)尿少赤澀、腹脹尿閉等證候，與現(xiàn)今所說(shuō)之并發(fā)急性腎功能衰竭、肝腎綜合征同義。至于瘀熱阻竅，擾亂神明者，則多與瘀熱里結(jié)陽(yáng)明，腑熱上沖，熱毒內(nèi)陷心包相互有關(guān)，可見(jiàn)煩躁、譫妄、嗜睡、神昏、痙厥等危候。
綜上所述，血熱和血瘀兩種病理因素的共同參與，是構(gòu)成重癥肝炎瘀熱相搏的病理基礎(chǔ)，從而為應(yīng)用涼血化瘀治法提供了理論依據(jù)。具體言之，就是將涼血與化瘀兩類(lèi)功效或雙重作用的藥物組合配方，辨證治療瘀熱所致的一系列證候。涼血與化瘀聯(lián)合應(yīng)用治療重癥肝炎的主要藥效作用如下：①退黃：涼血可以清解血分熱毒，毒解黃易除，化瘀可以阻止瘀郁生熱，脈通血暢，有利于改善肝膽疏泄功能，加速黃疸的消退。②止血：血得熱則行，血涼自可循經(jīng)，瘀阻則血澀，瘀化則脈道通利，血自暢行，從而控制因瘀熱動(dòng)血所致的出血、發(fā)斑。③利尿：清血分之熱，可免搏血為瘀，防止瘀熱壅阻下焦，影響腎和膀胱的氣化；化瘀能使脈絡(luò)通暢，水津得以布散，不致血瘀水停，從而達(dá)到化瘀利水的目的。④醒神：瘀熱閉滯竅絡(luò)，神機(jī)失用者，涼血與化瘀合用，可使瘀熱分消，營(yíng)熱透而竅絡(luò)通。
涼血化瘀方，當(dāng)首推《千金要方》之犀角地黃湯，該方具有涼血止血、散瘀解毒之功，為臨床公認(rèn)之涼血散瘀基礎(chǔ)方，并可酌加紫草、梔子、大黃、玄參等。若黃疸深重，可合茵陳蒿湯加雞骨草、田基黃等；出血量多加大黃、梔子、紫珠草、白茅根；若消化道出血蓄瘀，可用大黃煎汁高位灌腸，涼血祛瘀止血；尿少便秘可仿《溫疫論》桃仁承氣湯意，配大黃、桃仁、芒硝、枳實(shí)、豬苓、白茅根、懷牛膝等下瘀熱、利小便；瘀阻神機(jī)，配合清心開(kāi)竅通絡(luò)之丹參、連翹、郁金、鮮石菖蒲等，同時(shí)可用神犀丹涼血解毒。
5 利水逐水，緩急有別
利小便是祛濕退黃的又一重要法門(mén)，《金匱要略》云：“諸病黃家，但當(dāng)利其小便。”亦即所謂“治濕不利小便非其治也”之理，因濕去則熱孤，不致郁遏化熱。具體治法則當(dāng)以淡滲利濕為主，方如茵陳四苓湯，并可選加通草、車(chē)前草、碧玉散、玉米須、地膚子、半邊蓮、金錢(qián)草、陳葫蘆瓢等。淡滲利水一法，不僅適用于黃疸一端，當(dāng)“黃變腫脹”（《類(lèi)證治裁》），難于攻補(bǔ)者尤為重要，因攻則傷正，補(bǔ)則壅邪，惟有加大淡滲利水之力，配合寬中化濕行氣之品以助水行，如蒼術(shù)、厚樸、青皮、大腹皮、砂仁、枳實(shí)、萊菔子等消脹行水之品，緩圖取效，以免大劑攻逐祛水傷正。另一方面，由于急黃所致之臌脹，病起暴急，多因濕熱毒瘀互結(jié)，肝失疏泄，脾失轉(zhuǎn)輸，氣滯濕阻，經(jīng)隧不通，復(fù)加腎失開(kāi)合，三焦壅塞，決讀無(wú)權(quán)，以致水濕潴留，停而為膨，以邪實(shí)標(biāo)急為主，故在必要時(shí)，逐水緩急亦須權(quán)衡用之。可在淡滲利水的基礎(chǔ)上，合入《金匱要略》己椒藶黃丸，并加馬鞭草、水紅花子活血行水；水氣壅實(shí)，腹?jié)M脹急，二便閉塞者，可加商陸根、煨甘遂，或另用牽牛子1g，沉香、蟋蟀、琥珀各0.6g研粉和勻頓服，每天1－2次，前后分消�？傊�，淡滲利水是基礎(chǔ)，配合攻下逐水雖可緩其急迫，但宜“衰其大半而止”，然后繼予淡滲利濕緩圖收效，不可孟浪攻伐太過(guò)。
6 熱霉內(nèi)陷，開(kāi)閉防脫
濕熱疫毒深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝，病勢(shì)尤為重險(xiǎn)，熱陷心包，心神失主，可見(jiàn)神昏、譫妄，熱動(dòng)肝風(fēng)，可見(jiàn)痙厥、抽搐、震顫，甚至變證迭起。但其病理表現(xiàn)總以邪毒內(nèi)閉、邪正激烈交爭(zhēng)為主要特點(diǎn)，且多與腑熱上沖、瘀熱阻竅等錯(cuò)雜并見(jiàn)。治療當(dāng)予清熱解毒，涼血開(kāi)竅，方選清營(yíng)湯加減。藥用水牛角、黃連、生地黃、牡丹皮、丹參、玄參、梔子、茵陳、板藍(lán)根、郁金、石菖蒲等，并用安宮牛黃丸清心開(kāi)閉醒神，醒腦靜、清開(kāi)靈亦可選用。兼有腑熱上沖者，可通下與開(kāi)竅并進(jìn)，用牛黃承氣湯；瘀熱阻竅，應(yīng)涼血化瘀，加桃仁、大黃、赤芍。如痰濁內(nèi)閉，神昏、嗜睡、舌苔厚濁，又當(dāng)化濁開(kāi)竅，藥用遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金、膽南星、天竺黃之類(lèi)，并用至寶丹辛香開(kāi)閉，豁痰醒神。風(fēng)動(dòng)抽搐，加鉤藤、生石決明，另服羚羊角粉熄風(fēng)止痙，紫雪丹清熱鎮(zhèn)痙。若邪實(shí)竅閉不蘇，既可見(jiàn)厥閉而亡，亦可因熱毒化火耗傷陰血，肝腎衰竭，陰氣耗損，發(fā)展至內(nèi)閉外脫。為此，既應(yīng)祛邪以存正，防其脫變，亦須適當(dāng)扶正固脫，參合生脈散意，藥用西洋參、太子參、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣，陰虛風(fēng)動(dòng)加鱉甲、阿膠、白芍等。
從上可知，祛邪開(kāi)閉是防脫的主要手段，內(nèi)閉外脫則當(dāng)在開(kāi)閉的基礎(chǔ)上固脫，若邪毒不祛，正氣潰敗，由閉轉(zhuǎn)脫，氣陰耗竭，縱投大劑扶正之劑，亦難以逆轉(zhuǎn)。此外，病情獲得扭轉(zhuǎn)后，還應(yīng)加強(qiáng)恢復(fù)期的調(diào)治，疏肝養(yǎng)肝、運(yùn)脾健胃，兼清濕熱余邪，佐以和血通絡(luò)，以防復(fù)燃和發(fā)生后遺癥。而生活起居、飲食宜忌、情志調(diào)攝尤應(yīng)重視。 |
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