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少陽病小柴胡湯證
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少陽病小柴胡湯證
《傷寒論》原文︰傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔�；蛐刂袩┒粐I，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。（此節(jié)載太陽篇）
【小柴胡湯方】柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，甘草三兩炙，半夏半升洗，生姜三兩切，大棗十二枚擘。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
用小柴胡東加減法︰若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩，若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩，若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫復(fù)取微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。
【附錄】后世用小柴胡湯分量
柴胡（八錢）黃芩（三錢）人參（三錢）甘草（三錢）清半夏（四錢）生姜（三錢切）大棗（四枚擘）
小柴胡證喜嘔者，不必作嘔吐也，但常常有欲嘔之意，即為喜嘔。是以愚治傷寒，遇有覺惡心而微寒熱往來者，即投以小柴胡湯，一劑而愈。此《傷寒論》所謂︰“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”也。
方中重用柴胡，正所以助少陽之樞轉(zhuǎn)以引邪外出也。猶恐其樞轉(zhuǎn)之力或弱，故又助以人參，以濃其上升之力，則少陽之邪直能隨少陽之氣透膈上出矣。用半夏者，因其生當(dāng)夏半，能通陰陽、和表里，且以病本喜嘔，而又升以柴胡、助以人參，少陽雖能上升，恐胃氣亦因之上逆，則欲嘔之證仍難愈，用半夏協(xié)同甘草、姜、棗降胃兼以和胃也。用黃芩者，以其形原中空，故善清軀殼之熱，且亦以解人參之偏熱也。
小柴胡湯證，原忌發(fā)汗，其去滓重煎者，原所以減柴胡發(fā)表之力，欲其但上升而不外達(dá)也。乃太陽篇一百零三節(jié)，服小柴胡湯后，竟有發(fā)熱汗出之文，讀《傷寒論》者，恒至此而生疑，注疏家亦未見有詳申其義者，今試錄其原文細(xì)研究之。
《傷寒論》原文︰凡柴胡湯證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。服小柴胡湯，以引少陽之邪透膈上出而無事出汗，原為小柴胡湯證治法之正規(guī)。然藥力之上升透膈頗難，必賴其人之正氣無傷，藥借正氣以營運之而后可以奏效。至誤下者，足少陽之邪多散漫于手少陽三焦脂膜之中，仍投以小柴胡湯，其散漫于手少陽者，遂可借其和解宣通之力，達(dá)于太陽而汗解矣。其留于脅下板油中者，因誤降傷氣，無力上達(dá)，亦遂借徑于手少陽而隨之汗解，故于汗出上特加一卻字，言非發(fā)其汗而卻由汗解，此乃因誤下之后而使然，以明小柴胡湯原非發(fā)汗之藥也。其汗時必發(fā)熱蒸蒸而振者，有戰(zhàn)而后汗意也。蓋少陽之病由汗解，原非正路，而其留于脅下之邪作汗解尤難，乃至服小柴胡湯后，本欲上透膈膜，因下后氣虛，不能由上透出，而其散漫于手少陽者，且又以同類相招，遂于蓄極之時而開旁通之路，此際幾有正氣不能勝邪氣之勢，故汗之先必發(fā)熱而振動，此小柴胡湯方中所以有人參之助也。是以愚用此方時，于氣分壯實者，恒不用人參，而于誤服降藥后及氣虛者，則必用人參也。
人身之膜原，無處不相聯(lián)絡(luò)，女子之胞室亦膜也。其質(zhì)原兩膜相合，中為夾室，男女皆有，男以化精，女以通經(jīng)，故女子之胞室亦曰血室。當(dāng)其經(jīng)水初過之時，適有外感之傳經(jīng)者乘虛襲入，致現(xiàn)少陽證病狀，亦宜治以小柴胡湯，《傷寒論》中亦曾詳論之矣。
《傷寒論》原文︰婦人中風(fēng)，七、八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。
傷寒之病既自陽明傳少陽矣，間有遵少陽之法治之，其證復(fù)轉(zhuǎn)陽明者，此雖僅見之證，亦宜詳考治法。
《傷寒論》原文︰服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。
喻嘉言曰︰風(fēng)寒之邪，從陽明而傳少陽，起先不渴，里證未具，及服小柴胡湯已，重加口渴，則邪還陽明，而當(dāng)調(diào)胃以存津液矣。然不曰攻下，而曰以法治之，意味無窮。蓋少陽之寒熱往來，間有渴證，倘少陽未罷而恣言攻下，不自犯少陽之禁乎？故見少陽重轉(zhuǎn)陽明之證，但云以法治之，其法維何？即發(fā)汗利小便已，胃中躁煩，實大便難之說也。若未利其小便，則有豬苓、五苓之法，若津液熱熾，又有人參白虎之法，仲景圓機(jī)活潑，人存政舉，未易言矣。
少陽證，不必皆傳自陽明也。其人若膽中素有積熱，偶受外感，即可口苦、心煩、寒熱往來，于柴胡湯中加生石膏、滑石、生杭芍各六錢，從小便中分消其熱，服后即愈。若其左關(guān)甚有力者，生石膏可用至一兩（小柴胡湯證宜加石膏者甚多，不但此證也），自無轉(zhuǎn)陽明之虞也。
小柴胡湯本為平和之劑，而當(dāng)時醫(yī)界恒畏用之，忌柴胡之升提也。即名醫(yī)若葉天士，亦恒于當(dāng)用柴胡之處避而不用，或以青蒿代之。誠以古今之人，稟賦實有不同，古人稟質(zhì)醇濃，不忌藥之升提，今人體質(zhì)多上盛下虛，上焦因多有浮熱，見有服柴胡而頭疼目眩者，見有服柴胡而齒齦出血者，其人若素患吐血及腦充血證者，尤所忌服。至愚用小柴胡湯時，恒將原方為之變通，今試舉治驗之?dāng)?shù)案以明之。
同莊張××，少愚八歲，一方之良醫(yī)也。其初習(xí)醫(yī)時，曾病少陽傷寒，寒熱往來，頭疼發(fā)熱，心中煩而喜嘔，脈象弦細(xì)，重按有力。愚為疏方調(diào)治，用柴胡四錢，黃芩、人參、甘草、半夏各三錢，大棗四枚，生姜三大片，生石膏一兩，俾煎湯一大盅服之。張××疑而問曰︰此方乃小柴胡湯外加生石膏也，按原方中分量，柴胡半斤以一兩折為今之三錢計之，當(dāng)為二兩四錢，復(fù)三分之，當(dāng)為今之八錢，今方中他藥皆用其原分量，獨柴胡減半，且又煎成一盅服之，不復(fù)去滓重煎，其故何也？弟初習(xí)醫(yī)，未明醫(yī)理，愿兄明以教我也﹗答曰︰用古人之方，原宜因證、因時，為之變通，非可膠柱鼓瑟也。此因古今氣化，略有不同，即人之稟賦遂略有差池，是以愚用小柴胡湯時，其分量與藥味，恒有所加減。夫柴胡之性，不但升提，實原兼有發(fā)表之力，古法去滓重煎者，所以減其發(fā)表之力也。今于方中加生石膏一兩以化其發(fā)表之力，即不去滓重煎，自無發(fā)表之虞，且因未經(jīng)重煎，其升提之力亦分毫無損，是以止用一半，其力即能透膈上出也。放心服之，自無差謬。張××果信用愚言，煎服一劑，諸病皆愈。
鄰村劉姓婦人，得傷寒少陽證，寒熱往來無定時，心中發(fā)熱，嘔吐痰涎，連連不竭，脈象沉弦。為開小柴胡湯原方，亦柴胡減半用四錢，加生石膏一兩，云苓片四錢。有知醫(yī)者在座，疑而問曰︰少陽經(jīng)之證，未見有連連吐粘涎不竭者，今先生用小柴胡湯，又加石膏、茯苓，將勿不但為少陽經(jīng)病，或又兼他經(jīng)之病乎？答曰︰君之問誠然也，此乃少陽病而連太陰也。少陽之去路原為太陰之經(jīng)，太陰在腹為濕土之氣，若與少陽相并，則濕熱化合，即可多生粘涎，故于小柴胡湯中加石膏、茯苓，以清少陽之熱，即以利太陰之濕也。知醫(yī)者聞之，甚為嘆服。遂將此方煎服，兩劑全愈。
在遼寧曾治一婦人，寒熱往來，熱重寒輕，夜間恒作語，其脈沉弦有力。因憶《傷寒論》謂婦人熱入血室證，“晝?nèi)彰髁�，暮則語”，遂細(xì)詢之，因知其初受外感三四日，月信忽來，至月信斷后遂變斯證。據(jù)所云云，知確為熱入血室，是以其脈沉弦有力也。遂為開小柴胡原方，將柴胡減半，外加生黃二錢、川芎錢半，以升舉其邪之下陷，更為加生石膏兩半，以清其下陷之熱，將小柴胡如此變通用之，外感之邪雖深陷，實不難逐之使去矣。將藥煎服一劑，病愈強(qiáng)半，又服一劑全愈。
[按]︰熱入血室之證，其熱之甚者，又宜重用石膏二三兩以清其熱，血室之中，不使此外感之熱稍有存留始無他虞。愚曾治有血室潰爛膿血者數(shù)人，而究其由來，大抵皆得諸外感之余，其為熱入血室之遺恙可知矣。蓋當(dāng)其得病之初，醫(yī)者縱知治以小柴胡湯，其遇熱之劇者，不知重用石膏以清血室之熱，遂致釀成危險之證，此誠醫(yī)者之咎也。醫(yī)者有治熱入血室之證者，尚其深思愚言哉。
『來源』鹽山·張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》 |
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