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清晨發(fā)病從肝論治驗案舉隅
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中醫(yī)臨床于雜病多從臟腑辨證，其病機涉及肝者居多。清代名醫(yī)王旭高認為：“大凡雜證多肝病，臨證還需隨癥觀。雜證之中，肝病十居六七�！本科湓颍c肝之病易犯他臟有關。因此，臨床辨證應注重肝臟和他臟的相互關系，除了依據(jù)脈、舌、色、癥進行分析之外，其發(fā)病時間也是一個值得考慮的重要因素。筆者臨床上對于證候表現(xiàn)雖并非肝之本證，但具有清晨發(fā)病之規(guī)律性者，依據(jù)肝氣旺于晨的理論，分析肝與他臟的關系，著重從肝論治，一般均可獲得較為滿意的療效。今舉數(shù)例，以求正諸同道。
1 清晨腹瀉辨為肝木乘土案
李某，男，39歲。1998年7月18日就診�；颊哂�2周前出差因飲食不慎而患腹瀉，西醫(yī)給予抗生素治療，腹瀉好轉(zhuǎn)。惟清晨起床后必先如廁，大便質(zhì)稀，瀉下如注，其勢甚猛，瀉后舒適。早飯后必再瀉1次，瀉勢較前為緩。此后，1日之中不再大便。診脈弦數(shù)，兩關為甚，舌紅苔黃微膩。患者形體壯實，面色紅黑，性情急躁。此為肝氣素旺，肝旺則脾土受制。清晨為肝旺之時，肝氣趁其旺時乘脾，脾土原有濕熱，脾受肝制，濕熱動而為瀉。其瀉如暴注之勢，是為火象，所謂“暴注下迫，皆屬于火”是也。治宜清熱燥濕，制肝扶脾。方用葛根芩連湯合痛瀉要方加減，藥用葛根、黃芩、黃連、炙甘草、白術、白芍、陳皮、木香、荊芥炭、灶心土，水煎服�；颊叻�3劑后瀉止，大便恢復正常規(guī)律。繼服5劑，以資鞏固。隨訪未復發(fā)。
2 清晨鼻鼽辨為肝氣犯肺案
皮某，女，30歲。2000年4月15日初診。患者自述患過敏性鼻炎10余年，久治未愈。每日清晨5時許醒來即發(fā)作，鼻流清涕不止，涕如清水，量甚多，每次需用去衛(wèi)生紙大半卷。起床后1時許，流涕漸減而止。日間頭昏鼻塞，偶有流涕量少。診脈弦細小數(shù)，舌邊尖紅，苔白微膩。患者形瘦面白，性急心煩。此為水濕郁伏于肺，肺失宣散之能；肝有抑郁之火，清晨肝旺之時，肝火上沖犯肺；鼻為肺之外竅，肺受肝火之沖擊，其久伏之水濕化為清涕，源源不斷自鼻竅而出，此其定時病發(fā)于清晨之故。惟其清涕既出而量多，肺中水濕宣泄殆盡，故日間反少有流涕。然因肺失治節(jié)，1日夜間水濕復聚于肺，是以來日清晨清涕復出如故。治宜疏風勝濕，平肝瀉火，升清降濁。方用小柴胡、升降散、蒼耳子散合方加減。藥用柴胡、黃芩、川楝子、蟬蛻、僵蠶、片姜黃、辛荑花、蒼耳子、紫蘇葉、荊芥穗、防風、白芷、細辛等，水浸1時許，輕煎10 min，取其清輕上揚，宣肺化濕，所謂“治上焦如羽，非輕不舉”。服藥7劑，清晨流涕已減大半，日間頭昏鼻塞亦輕。后以上方加減治療月余，諸證消失而愈。
3 清晨心動悸辨為肝火沖心案
王某，女，41歲。1999年7月22日初診。患者自述近半月來每至清晨4至5時醒來即覺心中動悸不安，胸悶，并有氣難接續(xù)之感，持續(xù)約半個多小時，起床后心中悸漸減，白天偶有心臟停跳發(fā)生，患者能自我察覺。經(jīng)醫(yī)院檢查為房顫�；颊咝误w較胖，面色潮紅，心煩急躁，夜寐夢多。苔白膩根厚，滿布于舌，舌質(zhì)黯，邊尖紅赤，有瘀斑。脈弦滑數(shù)，時一止。發(fā)病前因事不遂心，郁悶氣惱。此患者素有心脈瘀阻，血行不暢，復加惱怒傷肝，氣郁化火，寅時肝旺，肝火乘其旺時沖心，動其瘀血而誘發(fā)心動悸。若非肝旺之時，則瘀血不受沖擊，故其病雖發(fā)亦微。治宜清泄肝經(jīng)之郁火，清化心脈之瘀血，疏調(diào)三焦之濕濁。方用小柴胡、升降散、失笑散合方加減為治。柴胡、黃芩、川楝子、蟬衣、僵蠶、片姜黃、生蒲黃、炒五靈脂、赤芍、丹參、茜草、大腹皮、檳榔等。7劑后復診，舌苔已化，舌黯亦減，晨起心動悸大為減輕。繼用前法增損，續(xù)診2次而愈。
4 清晨腰痛辨為子盜母氣案
李某，男，38歲。1999年12月20日初診。患者自述腰痛月余，每日清晨5時許從睡夢中痛醒，痛如針刺，難以忍受，持續(xù)約1時許，逐漸減輕。白天無痛感。曾服補腎中成藥及中藥湯劑（藥名不詳），無效�；颊呤趁呔桑闳绯�，惟面色褐濁，舌紅苔白根厚，診脈弦硬，兩尺脈沉而不起。腰為腎之府，腰痛當與腎有關。腰痛發(fā)于清晨，清晨為肝旺之時，故又當與肝相關。夫腎屬水，肝屬木，水能生木，肝腎為母子關系。肝旺之時，生發(fā)不足，必求助于其母；若腎水本屬不足，再竭力助肝，為子所累，其氣更衰，故于肝旺之時發(fā)為腰痛。此為子盜母氣，治宜補腎水之虛，疏肝木之郁。選用高鼓峰的滋腎清肝飲，即六味地黃合逍遙散為治。7劑后復診，腰痛未見改善，舌脈如前。細究其原委，病機分析無誤，而選方用藥尚需斟酌。此證腎氣虛不宜補陰；肝之生發(fā)不足，非單純解郁可治；脾土不虛，術、草守中，則非所宜。故仍按補腎疏肝的治療思路重新擬定方藥如下：杜仲、續(xù)斷、桑寄生、枸杞子（以上平補腎氣）、生黃芪、荊芥、防風、白芷、獨活（以上助肝氣之生發(fā)）、赤白芍、當歸（以上養(yǎng)肝血以制風藥之剛燥）、絲瓜絡、桑枝（通絡止痛）。上方服7劑，清晨腰痛已止，除微感酸軟外，余無不適。繼服原方數(shù)劑而愈。
5 清晨抽筋辨為肝經(jīng)濕熱案
馮某，女，56歲。慢性腎小球腎炎20余年，繼發(fā)慢性腎功能不全3年余，長期浮腫、腰痛、乏力、納差等，肌酐、尿素氮升高，血色素下降。自1999年夏就診于余，諸證顯著好轉(zhuǎn)，各項指標均有改善。2000年4月復診，云近1月來小腿頻頻抽筋，多發(fā)生在清晨4、5點鐘，抽勢較重，疼痛難忍。自服鈣制劑未能緩解。診脈弦硬而數(shù)，舌紅苔白膩垢厚，上罩浮黃粘膩之苔。心煩急躁，夜寐夢多，下肢微浮，小便不利，大便欠暢。此為肝經(jīng)郁火挾濕熱自郁于本經(jīng)，而肝主筋，筋脈為濕熱所阻滯而不通，故抽筋發(fā)生于肝旺之時。《內(nèi)經(jīng)》聽謂“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”者是也。治宜清肝火，化濕熱，通三焦，調(diào)氣機，使內(nèi)外氣血暢通，則筋脈自舒。藥用柴胡、黃芩、川楝子、蟬蛻、僵蠶、片姜黃、荊芥、防風、赤芍、丹參、焦三仙、水紅花子、大腹皮、檳榔、大黃、生牡蠣。藥后抽筋漸減，依前法進退，調(diào)理月余，舌苔已化，諸證漸減，二便通調(diào)，清晨抽筋已不復作，精神體力均大有好轉(zhuǎn)。囑其加強運動鍛煉，增強體質(zhì)，以防復發(fā)。
上述5例治驗，其主癥雖各不相同，但有一個共同的突出特點，即均于清晨發(fā)病�！鹅`樞·順氣一日分為四時》云：“以一日分為四時，朝則為春。”肝屬木，于四季旺于春，于一日旺于晨。清晨之時，肝氣最旺，故凡于清晨定時發(fā)病者，大多與肝相關。再根據(jù)病發(fā)主癥之相關臟腑，分析其與肝的生克乘悔關系，探求其病機之所在。如清晨咳喘求之肝火犯肺，清晨心痛究之肝火沖心，清晨腹瀉則為肝氣乘脾。諸如此類以病發(fā)時辰結(jié)合五臟生克乘侮關系進行辨證的方法，在臨床有著廣泛的應用。這種以天人相應理論為指導，融合了時間相關醫(yī)學和五行生克制化理論的辨治思路，體現(xiàn)了中醫(yī)傳統(tǒng)特色，其機理值得深人研究。 |
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