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經(jīng)方五苓散證的病機(jī)及其效用探討
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五苓散源自《傷寒論》，由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝等5味藥組成。在《傷寒論》原文71、72、73、74、141、156、284、386條提到其脈證及應(yīng)用。歷代傷寒大家根據(jù)自己的體會(huì)對(duì)其病機(jī)及作用進(jìn)行了不同闡述，這些不同的觀點(diǎn)一方面促進(jìn)了對(duì)五苓散證病機(jī)認(rèn)識(shí)的不斷深化，另一方面卻使五苓散證的病機(jī)變得隱晦復(fù)雜，“仲景之旨晦而不彰者久矣”（錢璜），直接影響著臨床應(yīng)用。茲結(jié)合前賢的論述與筆者的臨床實(shí)踐，對(duì)五苓散證的病機(jī)實(shí)質(zhì)及其效用探討如下。
1 五苓散用治水飲停積膀胱經(jīng)絡(luò)
五苓散用于治療水飲停積膀胱經(jīng)絡(luò)引起的病證，這一點(diǎn)成無(wú)己在其《注解傷寒論》中解釋水逆條病機(jī)時(shí)有如下闡述：“里熱少，則不能消水，停積不散，飲而吐水也�！钡墒蠜](méi)有指明水飲停積何處，隱而不發(fā)，這恰是成氏高明之處，令人深思。筆者曾治一40歲男性患者，頭痛6年，經(jīng)中西藥治療罔效，前來(lái)就診。自述平時(shí)感覺(jué)后腦部不舒，雙目流淚，頭痛發(fā)作時(shí)尤甚，小便解而不暢，小腹無(wú)脹滿感，余無(wú)明顯不適。觀其人面色白皙，身體清瘦，舌體胖大，苔薄白，脈微弦。據(jù)其脈證，當(dāng)屬水飲留滯太陽(yáng)經(jīng)脈。試投五苓散（湯劑）加羌活、獨(dú)活3劑，頭痛癥狀若失，后腦部不舒和雙目流淚癥狀也消失，多年苦疾豁然而解。
2 五苓散助脾氣以轉(zhuǎn)輸
五苓散可助脾氣以轉(zhuǎn)輸，此種觀點(diǎn)張令韶在其《傷寒論在解》中有如下闡述：“以脈浮在表，故微熱；以脾不轉(zhuǎn)輸，故小便不利而消渴；宜五苓布散其水氣。散者，取四散之意也�！痹�386條就是仲景運(yùn)用這一觀點(diǎn)的臨床范例。筆者曾治一孫姓2歲女孩，感冒基本痊愈后患腹瀉，日10余次，飲食入口即吐，但仍口渴思飲，經(jīng)西醫(yī)輸液、中藥湯劑治療乏效，據(jù)脈證及原文386條試投五苓散原方（湯劑）1劑，效果稱奇。據(jù)患兒父母講述，剛開始喂藥時(shí)，患兒尚且吐藥，須臾再喂則不吐，1劑湯藥未盡，患兒已一切如正常，只因連日吐瀉，略顯疲憊。
3 五苓散助膀胱之氣化
五苓散可助膀胱之氣化，這也是高等醫(yī)藥院校教材《傷寒論講義》編者們繼承和主張的觀點(diǎn)�！秱撝v義》編者們把五苓散證的71～74條原文置于太陽(yáng)“蓄水證”標(biāo)題之下，把五苓散證的主要病機(jī)描述為表邪不解，邪氣隨經(jīng)入腑，膀胱氣化不利，導(dǎo)致蓄水。臨床中確實(shí)有這種病證存在。筆者曾治一55歲男性患者，西醫(yī)診斷為慢性前列腺炎伴輕度增生，原等待癥狀非常明顯，常感小腹脹滿，除項(xiàng)背部經(jīng)常有發(fā)涼感外，無(wú)其它明顯不適，舌胖大，苔薄白，脈沉弦澀。投五苓散合桂枝茯苓丸（湯劑）5劑，項(xiàng)背部發(fā)涼感消失，尿等待癥狀及小腹脹滿感明顯減輕，后服桂枝茯苓丸、金匱腎氣丸以善后。
4 結(jié)語(yǔ)
柯琴在《傷寒來(lái)蘇集》中對(duì)五苓散證的病機(jī)及作用做了非常深刻的闡述。在解釋第71條原文時(shí)柯氏說(shuō)：“若發(fā)汗后，脈仍浮，而微熱猶在，表未盡除也。雖不煩而渴特甚，飲多即消。小便反不利，水氣未散也……小便由于氣化。肺金不化，金不生水，不能下輸膀胱；心氣不化，離中水虛，不能下交于坎。必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙，四苓色白歸辛，丙辛合為水運(yùn)，用之為散，散于胸中。必使上焦如霧，然后下焦如瀆，何有煩渴癃閉之患哉？”在解釋第74條原文時(shí)柯氏說(shuō)：“邪水凝結(jié)于內(nèi)，水飲拒絕于外，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱，此水逆所由名也……五苓因水氣不舒而設(shè)，是小發(fā)汗，不是生津液，是逐水氣，不是利水道�！本C上所述，五苓散證的病機(jī)可歸納為“三焦氣化不利”，五苓散的作用可歸納為“內(nèi)通三焦，外達(dá)皮腠，通陽(yáng)化氣，行水散濕”（李克紹教授語(yǔ)）應(yīng)較為全面，證之臨床，信而有征。 |
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