|
|
 |
|
加減柴胡桂枝湯臨證思辨錄
|
|
正常字體
放大字體
|
|
柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之�！卑粗倬霸�，此方為少陽(yáng)兼太陽(yáng)表證之主方。其發(fā)熱微惡寒、支節(jié)煩疼是太陽(yáng)證而輕；微嘔、心下支結(jié)，是少陽(yáng)柴胡證亦輕。惟病關(guān)少陽(yáng)，不宜峻汗，故欲解太陽(yáng)之邪，必舍麻黃而取桂枝法。惟二證皆輕，故以柴胡、桂枝二方原劑量減半相合，名曰柴胡桂枝湯。反之，若二證皆重，似可依原量相合，其大法當(dāng)無(wú)變異，乃視病情輕重，而為劑量之增減，亦仲景心法也。
小柴胡湯寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽(yáng)，疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之效。桂枝湯外證得之，重在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌祛風(fēng)；又因肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)，故內(nèi)證得之，還有調(diào)和氣血，燮理陰陽(yáng)之功。柴胡桂枝湯以二方相合，故其功效，當(dāng)是二者之總括。至于臨床運(yùn)用，有因外感病而用者，自然不越146條之宗旨。有因雜病而用者，包括內(nèi)婦諸科，則必然會(huì)其意，引伸用之。如何引伸？筆者曾提出“突出主證，參以病機(jī)”、“謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證候”、“根據(jù)部位，參以病機(jī)”、“循其經(jīng)脈，參以病機(jī)”、“斟今酌古，靈活變通”等方面。引申之途徑如此，而觀其旨趣，仍在146條之規(guī)矩中。
今就筆者之臨床實(shí)際，于近3000份門(mén)診病歷中總結(jié)本方所治病證有頭痛、心悸、胃脘痛、痹證、肢體疼痛、心下痞、低熱、骨蒸、頸項(xiàng)肩（臂）痛、胸痹心痛、脅痛、月經(jīng)不調(diào)等。其西醫(yī)病名近20種，如神經(jīng)、血管性頭痛，急、慢性胃炎，胃潰瘍，頸椎、腰椎骨質(zhì)增生，肩周炎，冠心病，急、慢性膽囊炎等。茲以筆者所治病證，經(jīng)過(guò)分析綜合，將本方所治證候及其機(jī)理，分類(lèi)歸納，重在彼此間的內(nèi)在聯(lián)系，條述于下。
1 外感內(nèi)傷，經(jīng)脈不利，臟腑相關(guān)
本方治療外感病，不論西醫(yī)之診斷如何，總以146條為歸屬，其辨證用方，尚屬不難，故略之不論。而外感內(nèi)傷相兼，或純?yōu)閮?nèi)傷雜病而用此方，其原理雖與146條相通，而其具體運(yùn)用，則需醫(yī)者能動(dòng)思辨，依其規(guī)矩，自為方圓，茲引2例以剖析之。
如倪某，女，34歲。訴午后低熱，周身疼痛2月，加重半月。2月前開(kāi)始低熱而惡風(fēng)，周身酸痛，自認(rèn)為感冒，而服強(qiáng)力銀翹片之類(lèi)不效，故爾就醫(yī)，中西藥雜投，治療未斷，而病證依舊。近半月來(lái)，不惟低熱（37.3℃－37.5℃）不退，仍惡風(fēng)寒，且周身酸痛加重，以胸、左脅、頭、項(xiàng)、背部為甚。伴胃脘隱痛，納差，反胃，反酸，偶發(fā)心悸，小便有時(shí)澀痛，大便數(shù)日一行。月經(jīng)愆期，經(jīng)期腰腹痛。舌苔薄白，脈數(shù)。有乙肝病史多年。查：血紅蛋白97g／L，紅細(xì)胞數(shù)3.0l×1012／L，白細(xì)胞總數(shù)2.8×109／L。 HbSAg（＋），HbeAb（＋），HbcAb（＋），肝功能正常。西醫(yī)診斷除乙肝外，其余診斷未明。余沉思良久，先作外感內(nèi)傷之辨。因思2月來(lái)，低熱惡風(fēng)，周身酸痛，又自行（或道醫(yī)囑）服表散劑過(guò)多，似屬解表不當(dāng)，余邪未盡。所伴癥狀，如納差、反胃、反酸、心悸、小便澀痛、便秘等，顯屬內(nèi)傷雜病范疇。況且內(nèi)傷之候，多有臟腑功能失調(diào)，豈非低熱不退之因？！而低熱惡風(fēng)，余邪未盡，何嘗不是臟腑功能失調(diào)之由？！是以外感內(nèi)傷，相互影響，以致纏綿難解。再辨病機(jī)之真諦，觀低熱惡風(fēng)，發(fā)在午后，狀若陰虛，而面不潮紅，無(wú)咽干口燥，則知其非。蓋外邪未盡，歷時(shí)2月，雖與表證相若，然非純屬在表；又無(wú)陽(yáng)明里熱征象。以三陽(yáng)病證而論，其病不純屬在表，亦無(wú)陽(yáng)明征象，以理求之，當(dāng)是其邪入于少陽(yáng)，在半表半里之間。于是則樞機(jī)不利，更兼臟腑功能失調(diào)，驅(qū)邪無(wú)力，而使熱型發(fā)生變異，表現(xiàn)為午后低熱惡風(fēng)。觀身痛之嚴(yán)重部位，俱系太、少二經(jīng)循行之地，亦與上述分析相合。至于胃脘隱痛、反胃、反酸諸癥，與《傷寒論》97條所言“……臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”之膽木犯胃證，如出一轍。《靈樞經(jīng)·經(jīng)別》篇曰：“足太陽(yáng)……別入于肛，屬于膀胱，散之腎，循膂，當(dāng)心入散”，又曰：“足少陽(yáng)……別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之，上肝，貫心，以上挾咽……”。本例病兼太少二經(jīng)，少陽(yáng)郁熱上逆則犯心，下竄而礙水道；太陽(yáng)經(jīng)氣不利，久久不解，則自然涉及其腑。以此求之，則前述胸脅頭項(xiàng)疼痛、胃痛、反酸、心悸、小便澀痛等，乃情理中事也。看似復(fù)雜之病，而循六經(jīng)辨證執(zhí)簡(jiǎn)馭繁之法，則外感內(nèi)傷可寓于一方之中。藥用：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，生曬參8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，黃芪30g，地骨皮15g。日1劑，水煎服。服藥5天，體溫已退至正常，而自覺(jué)午后微潮熱，余癥依舊，因而據(jù)證而略事增減，再服16日而諸癥消失。繼因秋收，于田間勞累太過(guò)，以致周身酸楚，惡寒發(fā)熱，左側(cè)頭痛，胃脘不適，輕度壓痛。顯系勞復(fù)，而病機(jī)未變，書(shū)方于下：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大棗10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，玄胡15g，半枝蓮30g。服藥1周，諸癥豁然，繼服2周，未曾復(fù)發(fā)。
有低熱惡寒而純屬雜病者，如劉某，女，31歲，教師。腰背痛間斷發(fā)作10余年。患者稟賦不足，形體纖弱，自中學(xué)時(shí)代起，常覺(jué)腰背酸痛，繼經(jīng)X光攝片發(fā)現(xiàn)頸、胸、腰椎骨質(zhì)增上查血沉、抗“O”均正常。近半年來(lái)不惟疼痛拘強(qiáng)加重，坐不耐久，平臥則痛緩。且間斷低熱，近月來(lái)轉(zhuǎn)持續(xù)低熱（37.5℃左右），微惡風(fēng)寒，微汗，飲食尚可，晨起惡心頭暈，口干，舌質(zhì)鮮紅、苔薄白，脈弦。經(jīng)中西醫(yī)治療罔效。余視其腰背痛乃陳年痼疾，而低熱半年，除微惡風(fēng)、微汗之外，別無(wú)表證征象，當(dāng)是氣血虛弱，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，更兼肝腎不足，筋骨不健之象，而無(wú)關(guān)外邪�；騿�(wèn)：既無(wú)外邪，何以寒熱自汗？答曰：氣血雙虛，則營(yíng)衛(wèi)自難協(xié)調(diào)，衛(wèi)氣當(dāng)開(kāi)者不開(kāi)，當(dāng)合者不合，營(yíng)陰當(dāng)守者不守，故爾寒熱自汗，此屬內(nèi)因所致之營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。仲景曰：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”（54條），與此相符。又頭暈惡心、口干、脈弦，當(dāng)是少陽(yáng)見(jiàn)證，且前述疼痛部位，兼屬太少二經(jīng)。舌鮮紅、苔薄白，是兼濕熱征象，故以柴胡桂枝湯為法。藥用：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，蒼術(shù)15g，黃柏10g，萊菔子10g，忍冬藤30g，豨薟草30g，老鸛草15g，威靈仙15g，海桐皮15g。服藥1周，寒熱已退，汗出正常，余癥依舊。其后之治療，或以黃芪桂枝五物湯，或仿右歸丸法，依證增損而投，歷時(shí)半年余，疼痛甚微，能堅(jiān)持工作，而寒熱不再。由是言之，病由外感而有太少證候者，本方主之；病因內(nèi)傷而致太少證候者，本方亦佳。因思仲景之言：《傷寒雜病論》“雖未能盡愈諸疾，庶可見(jiàn)病知源，若能尋余所集，思過(guò)半矣”，是教人挈其辨證原理，以馭繁雜。
2 肝膽氣郁，經(jīng)脈不利，兼調(diào)營(yíng)衛(wèi)
肝膽氣郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因氣郁而致血瘀者，兼以活血，亦為常法。而病有氣郁為主，更兼厥陽(yáng)逆氣煩擾，經(jīng)脈嚴(yán)重阻滯者，若純于解郁，則難制其厥陽(yáng)；若兼以化瘀，則病證之重心并不在瘀血，遂爾經(jīng)氣難通。筆者以為當(dāng)疏解肝膽氣郁，并制厥陽(yáng)擾動(dòng)，兼調(diào)營(yíng)衛(wèi)以利經(jīng)脈，則治法與病證相合，其效始彰�；蛟缓我陨釟庋誀I(yíng)衛(wèi)？《靈樞經(jīng)·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣。”雖然“血之與營(yíng)，異名同類(lèi)”，而活血化瘀以利經(jīng)脈與調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以利經(jīng)脈，臨床之際，仍有分辨。大凡瘀血較重者，使用前法；氣郁較重者，宜乎后法，此所以兼調(diào)營(yíng)衛(wèi)之來(lái)由。
如鄭某，女，48歲。心悸數(shù)年，伴胸悶，喜嘆息，時(shí)心煩，易驚惕，惡夢(mèng)紛壇，胸背脹，目脹，左側(cè)頭痛，食后心下痞滿。月經(jīng)期小腹及腰痛，經(jīng)色紅，伴雙乳脹痛而有結(jié)塊，經(jīng)后則消。舌苔薄白，脈弦緩�？v觀此證，厥陰少陽(yáng)氣郁，顯而易見(jiàn)；然心煩、易驚惕、惡夢(mèng)、經(jīng)色紅，當(dāng)是厥陽(yáng)逆氣煩擾所致。于是疏肝解郁難制郁陽(yáng)煩擾，故需厥陰少陽(yáng)同治，以制亢害；調(diào)營(yíng)衛(wèi)者，旨在通經(jīng)隧，以利瘀滯之暢達(dá)。遂為書(shū)方：柴胡10g，黃岑10g，法半夏10g，太于參10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，川芎10g，郁金10g，橘核10g，烏賊骨20g，茜草10g。此為柴胡桂枝湯加橘核之類(lèi)，是厥陰、少陽(yáng)同治而制其厥陽(yáng)。其中桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，而當(dāng)歸、川芎亦調(diào)營(yíng)衛(wèi)，以增通利經(jīng)脈之效，是病不關(guān)太陽(yáng)，而借用其方。烏賊骨、茜草是仿四烏賊骨一蘆茹丸意（蘆茹即茜草），功能涼肝活血，以協(xié)同前述功效。服藥1周，頭痛緩解，情緒緊張時(shí)，偶發(fā)心悸。服藥期間，適逢月經(jīng)來(lái)潮，未見(jiàn)乳房脹痛結(jié)塊，亦無(wú)腰痛，惟存胸脹、不欲食、多夢(mèng)。仍守前方加夜交藤30g，再服1周，諸癥消失。
3 產(chǎn)后虛損，太少同病，氣陰不足
產(chǎn)后氣陰（血）不足，恒屬多見(jiàn)，似可直補(bǔ)其虛，然因虛以致他病者，則治有先后之分。蓋純虛者，確補(bǔ)無(wú)疑；因虛致邪者，宜治其邪，兼顧其虛；邪氣在急者，先治其邪，后補(bǔ)其虛，是承表里先后治法而加以變化。
如李某，女，28歲，心悸4月�；颊哂�4月前順產(chǎn)第二胎，便覺(jué)體力不支，心悸頻發(fā)，伴筋惕肉（目閏），心情抑郁，曾用抗憂郁西藥多慮平治療，心悸雖有改善，但頭暈、頭痛加劇，以頭頸部為甚。失眠，口苦而干，少氣懶言，飲食尚可，二便自調(diào)。經(jīng)�；几忻埃l(fā)則前額及兩太陽(yáng)穴痛劇。舌質(zhì)紫暗欠潤(rùn)，脈緩。此證產(chǎn)后心臥筋惕肉（肉閏）、口苦而干、少氣懶言，是產(chǎn)后氣陰雙虛之象，然則純虛者，未必心情抑郁，頭痛劇烈，是必因氣陰之虛，而樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，營(yíng)衛(wèi)難以暢達(dá)，經(jīng)脈為之郁滯使然。舌質(zhì)紫暗，蓋由營(yíng)衛(wèi)不利所致，未必便是瘀血。觀其痛位，只在太少二經(jīng)；而心情抑郁、口苦，則屬小柴胡湯證范疇。因投方于下：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，生曬參6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，煅龍牡各20g，玄胡15g，麥冬10g，五味子10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，夜交藤30g。7劑之后，諸證大減，頭頸部基本不痛，心情較為和暢。適逢感冒，僅覺(jué)周身不適，其苦不甚。仍以原方加減7劑，惟余筋惕肉（目閏），夜寐不安，當(dāng)是氣陰未復(fù)之象，故以黃芪生脈飲加養(yǎng)血活血、寧心安神之品收功。綜觀治療全程，是以疏解為主，補(bǔ)虛相繼。
4 諸虛百損，實(shí)邪內(nèi)結(jié)，和緩圖之
《素問(wèn)·三部九候論》曰：“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之�！惫始兲�、純實(shí)者，尚屬易治。其有虛實(shí)相兼者，則治療頗費(fèi)周折。一般說(shuō)來(lái)，以實(shí)為主者，則攻其實(shí)，兼以補(bǔ)虛；以虛為主者，則補(bǔ)其虛，兼以攻實(shí)；虛實(shí)相當(dāng)者，則攻補(bǔ)兼施，亦可酌情而定。惟大實(shí)有羸狀者，一般病情危篤，救治誠(chéng)難。若就大實(shí)而言，峻攻尤恐不及；就體虛而論，峻補(bǔ)尚嫌其緩。筆者以為，決不可將虛實(shí)對(duì)立看待，而應(yīng)作唯物辯證法分析。蓋人體之內(nèi)，決不會(huì)有無(wú)緣無(wú)故之實(shí)，亦不會(huì)有無(wú)緣無(wú)故之虛。若因邪氣過(guò)實(shí)，久延不解而致正虛者，除非正氣過(guò)虛，危在旦夕，則不必輕議補(bǔ)法。蓋實(shí)邪不祛，終為正氣之害。故祛得一分實(shí)邪，便可恢復(fù)一分正氣，此即祛邪之實(shí)，即所以補(bǔ)正之虛。反之，若因正氣久虛，人體機(jī)能難以運(yùn)動(dòng)變化，或病邪相侵而實(shí)者，是正虛為邪實(shí)之根源。此時(shí)補(bǔ)正之虛，即所以祛邪之實(shí)。
本節(jié)所言，僅以邪實(shí)致虛為例，簡(jiǎn)要說(shuō)明思辨過(guò)程，重點(diǎn)闡述待病倩緩解之后，以和緩為法，作長(zhǎng)久之計(jì)。如尹某，男，37歲�；疾《拘愿窝锥嗄�，伴肝硬化腹水、食道靜脈曲張，于1994年9月27日來(lái)診。訴2月前曾因上消化道大出血1次，輕度休克，而急診住院。經(jīng)用各種搶救措施，出血停止，體力略有恢復(fù)而出院。出院時(shí)，囑用中藥利水，待腹水消失后，再行手術(shù)治療。望之形體消瘦，面色晦暗，爪甲蒼白，少氣無(wú)力，腹部膨隆。訴精神不振，睡眠難安，腹脹，小便少，不欲食，偶爾右脅痛。叩之有中度腹水征。下肢浮腫。舌苔薄白，脈弱。此病若論其虛，則氣血內(nèi)外皆虛，然則致虛之由，顯系病邪未解、結(jié)為積聚所致，故取活血利水消痞為法：金錢(qián)草30g，海金沙15g，雞內(nèi)金10g，澤瀉10g，益母草30g，豬苓10g，茯苓30g，阿膠10g，五靈脂10g，制鱉甲10g，制香附10g，制三棱10g，制莪術(shù)10g。另用云南白藥每日4g，分3次沖服。此方系仿二金湯、豬苓湯、鱉附散之意化裁而成，攻而不甚峻猛，以其大出血方止故也。用云南白藥意在防止再度出血，且能疏絡(luò)中之瘀滯。治療3周，于10月21日作腹部彩超探查：無(wú)腹水征，肝脾腫大，門(mén)靜脈增寬。腹脹消失，小便如常，面色晦暗大有減輕，精神好轉(zhuǎn)，可以較長(zhǎng)時(shí)間散步或弈棋。仍與上方加減治療至11月中旬，未見(jiàn)腹水征象，然后停藥。11月底行脾切除術(shù)及賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，傷口愈合良好，月余出院。惟胸片顯示盤(pán)狀肺不張，膈肌升高。再次就診于筆者，診知胸悶、噯氣、干噫食臭、二便自調(diào)，曾以生姜瀉心湯，治療2周。再拍胸片：肺不張現(xiàn)象消失，雙肺活動(dòng)正常。訴食后胃脘飽脹，左上肢上舉困難，酸軟無(wú)力。繼以香砂六君子湯略加疏肝和血之品，孰料調(diào)治月余，病證反而加重，更見(jiàn)胸悶憋氣、肢體乏力、食欲不振、脅痛、關(guān)節(jié)疼痛等。初，筆者大惑不解，以為病人腹水消退，手術(shù)順利，肺不張消失，是大病方愈無(wú)疑，又見(jiàn)胃脘飽脹等癥，用上述方藥，何以有此反常現(xiàn)象？！反躬自問(wèn)，始覺(jué)必是方藥與病癥之間，尚有一間未達(dá)。因而恍然有悟：脾臟雖已切除，賁門(mén)周?chē)茈m已離斷，但肝之積聚尚存，仍是內(nèi)有大實(shí)，未可孟然進(jìn)補(bǔ)�！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇曰：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，“肝虛則用此法，實(shí)則不在用之”。觀此，是犯實(shí)實(shí)之戒明矣；令人愧悔有加。其理雖是，而不可矯枉過(guò)正，便議攻法。蓋患者必竟正虛，又經(jīng)大吐血及大手術(shù)兩次創(chuàng)傷，若徑用攻法，豈非駝醫(yī)乎！補(bǔ)法既已失誤，而攻法又不可妄行，躑躅再三，惟從和法中求之，或能別開(kāi)生面。觀柴胡桂枝湯，依證化裁，則能疏導(dǎo)肝膽，通行三焦，伐木邪于瘀滯之中，則脾胃自無(wú)賊邪之患，水道可無(wú)停積之憂；又能調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)以利經(jīng)脈氣血，是補(bǔ)不見(jiàn)補(bǔ)、攻不見(jiàn)攻之和緩法也�；救f(wàn)：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，生曬參6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，川芎10g，焦術(shù)10g，制鱉甲10g，制香附10g�；蚣又迫�、制莪術(shù)等，調(diào)理3月余，癥狀全部消失，體力恢復(fù)尚佳，肝硬化雖然仍在，而肝功能正常，可堅(jiān)持半日工作。繼以上方加減，制成丸劑，再服3月，療效堪稱鞏固。因而提出“諸虛百損，實(shí)邪內(nèi)結(jié)，和緩圖之”，或有可取之處，必就正于同道。 |
|
| |
|
 |
|
|
藥品信息服務(wù)資格證:(浙)-經(jīng)營(yíng)性-2020-0027
浙公網(wǎng)安備 33010602010403
