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肝硬化證治思考
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肝硬化是一種常見的慢性肝病，屬難治癥之一。茲就其病因證治以及幾個(gè)值得商榷的問題，分述于后：
1 病因病機(jī)
中醫(yī)沒有肝硬化之名，但有肝硬化病之實(shí)。自《內(nèi)經(jīng)》所載的鼓脹、蟲鼓、水鼓等均系肝硬化的病變，歷代醫(yī)家對本病的治療，方法繁多，沿引至今仍可有效地指導(dǎo)臨床。
西醫(yī)認(rèn)為，肝硬化是由不同原因長期或反復(fù)發(fā)作而引起的肝細(xì)胞彌慢性實(shí)質(zhì)性病變，包括肝細(xì)胞變化、壞死、再生，肝結(jié)節(jié)與纖維化形成，最后導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成，致使肝臟逐漸變形、變硬。
從目前臨床實(shí)踐看，導(dǎo)致肝硬化的最主要因素是：肝炎后導(dǎo)致肝硬化、血吸蟲引起的肝硬化，以及酒精中毒的肝硬化。這是常見的3種類型。究其病因，喻嘉言歸納為水裹、氣結(jié)、血瘀。從其形成硬化的因果關(guān)系看，實(shí)際上它涉及氣血水瘀積于內(nèi)，肝脾腎3臟受損。尤以肝郁氣滯、脾胃失調(diào)，或肝強(qiáng)脾弱、腎陰不足為主要病理反應(yīng)。后期可累及于腎，動(dòng)搖人身根本，病入膏肓，難以為力，多為難治之癥。
2 辨證施治
2.1 肝郁氣滯，脾胃失調(diào) 證候特點(diǎn)：面色晦暗，精神疲憊，有程度不同的貧血外貌，腹脹氣滯，脅間悶脹，腹部青筋暴露，蜘蛛痣有的顯露，有的不甚明顯，食納少，大便稀溏或溏而不爽，小便偏少，亦可出現(xiàn)下肢浮腫或全身浮腫，舌苔薄黃略膩，脈弦緩或緩弱。肝功基本正常，或轉(zhuǎn)氨酶稍偏高，乙肝5項(xiàng)有“大三陽”或“小三陽”或全陰不等。病機(jī)特點(diǎn)：肝郁氣滯，脾胃失調(diào)。治法：疏肝理氣，健脾和胃。方藥：小柴胡湯合四逆散加減。處方：柴胡10g，黨參（或太子參）15g，法半夏10g，郁金10g，青陳皮各10g，大腹皮10g，香附10g，青木香10g，枳殼10g，淮山15g，條芩10g，扁豆（或用白術(shù)）10g，炒內(nèi)金10g，炒谷麥芽各10g，旱蓮草15g，益母草15g 每日1劑，水煎分2次服。服30劑后視病情加三棱、莪術(shù)各6～10g。
一般服1～2個(gè)月復(fù)查1次Ｂ超，如腹水消退后，可適當(dāng)加三棱、莪術(shù)，減大腹皮等行氣藥。并可從第3個(gè)月開始，隔日服藥1劑，堅(jiān)持服三個(gè)月左右。如無脾、肺氣虛證，不加其他補(bǔ)藥，如有消化不良，可少量服柴芍六君子湯加消導(dǎo)藥，與原方交替服用。
2.2 肝強(qiáng)脾弱 腎陰不足 證候特點(diǎn)：面色黧黑，精神疲乏，夜寐躁煩，腹腫如鼓，按之灼手，青筋暴露，蜘蛛痣明顯，食納差，大使黑色或溏瀉灼肛，小便少（日不足800ml），舌紅少苔，唇紅口臭，脈弦實(shí)數(shù)。乙肝“大三陽”或“小三陽”并有蛋白倒置等。病機(jī)特點(diǎn)：肝強(qiáng)脾弱，腎陰不足。此種病例，即“木強(qiáng)克土”的病機(jī)，肝旺化火，灼傷腎水，其病勢較急重，甚至有消化道出血之虞。治法：抑肝扶脾，滋陰補(bǔ)腎。方藥：一貫煎加減。處方：太子參15g，南北沙參各15g，淮山15g，扁豆15g，丹參15g，龜板15g，鱉甲15g，炒內(nèi)金10g，炒谷麥芽各10g，生牡蠣15g，知母10g，赤白芍各10g，青皮10g，郁金10g，女貞10g，旱蓮草10g。每日1劑，分2次水煎服。
一般地說，抑肝也不用苦寒直折瀉火藥，而是通過滋養(yǎng)肝陰，即所謂滋水涵木；扶脾藥以淮山、扁豆加健胃藥，不宜用白術(shù)類剛燥藥；滋補(bǔ)肝腎藥以龜板、鱉甲、丹參、赤白芍，不宜用滋膩藥。至于軟堅(jiān)散結(jié)藥，此時(shí)切忌攻伐過甚，如采用破血破氣，必然導(dǎo)致出血的嚴(yán)重后果，應(yīng)慎之從事。用上述方法，若能得到滋養(yǎng)生息的效果，其他病狀可從長計(jì)議，再隨證治之。
3 病案舉例
鄒某某，男，56歲，農(nóng)民，1995年12月11日初診。癥見：面色黧黑，形體瘦弱，食納尚可，四肢浮腫，腹大青筋暴露，腸鳴氣滯，大便軟，日3～4行，小便黃，口不苦，口淡無味，舌苔薄，質(zhì)稍紅，脈緩稍弦。B超示：肝硬化、中度腹水、脾腫大、膽囊壁粗糙。胃鏡：十二指腸球部潰瘍。血壓正常。血常規(guī)：WBC 12.5×109／L（N 0.79，L 0.19）。尿常規(guī)（－）。有血吸蟲感染史。
患者在鄉(xiāng)里多次服利尿藥，腹水及四肢浮腫暫時(shí)消退，精神疲憊。初步診斷：血吸蟲病肝硬化腹水。擬法疏肝理氣，健脾和胃。四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳殼10g，青陳皮各10g，郁金10g，白術(shù)10g，廣木香10g，大腹皮10g，海桐皮20g，佛手片10g，旱蓮草15g，益母草15g，炒內(nèi)金10g，炒谷麥芽各15g。服7劑，每日1劑，分2次溫服。
二診：12月25日，服上方15劑后，腹脹減輕，按之柔軟，下肢浮腫消退，食納尚可，多食則腹脹，大便稀軟，日行1次，小便黃，口不干苦，舌淡紅、苔黃白略膩，脈緩，守上方，去海桐皮、麥芽改為10g。每日1劑，水煎服。
三診：1996年2月5日，前方共進(jìn)30余劑。癥狀基本消失，頭面四肢均無浮腫，食納正常，臉色轉(zhuǎn)為清亮有光澤，精神好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔薄白，脈緩有力，不弦硬，守上方，加三棱5g、莪術(shù)5g。每日1劑，水煎分2次服。
四診5月15日，患者服前方60余劑，自覺無任何不適，飲食、兩便、睡眠均正常。精神充沛，能從事輕體力勞動(dòng)，舌淡、苔稍厚，脈緩有力。囑其仍以上藥鞏固。每日1劑，水煎分2次服。
五診：1997年 5月13日，病者自行隔日服上藥1劑，1年多均未中斷服藥。自覺無任何癥狀，飲食、兩便、睡眠均正常，面色清亮有澤，脈舌均屬正常。處方：柴胡10g，太子參15g，枳殼10g，赤白芍各10g，炙甘草5g，白術(shù)10g，郁金10g，廣木香10g，佛手片10g，炒谷麥芽各10g，炒內(nèi)金10g，旱蓮草15g，益母草15g，三梭6g，莪術(shù)6g，生牡蠣15g。囑仍隔日1劑，水煎服。
1997年9月23日復(fù)查B超：肝硬化、膽囊壁毛糙、脾腫大。與1997年 2月 27日B超對照，肝質(zhì)中等，略縮小。自覺均無不適，能參加勞動(dòng)可負(fù)重50kg余。病情穩(wěn)定，臨床痊愈。
按：本例肝硬化腹水，其治療過程循序漸進(jìn)，未見任何反復(fù)。中藥治則本著疏肝理氣，健脾和胃，適度加入軟堅(jiān)散結(jié)藥，始終以四逆散加味。本著補(bǔ)而不壅疏而不利，行氣不傷氣，活血不動(dòng)血，軟堅(jiān)不傷正的原則選擇藥物�？傊�，以柔克剛，取其平淡見功。值得一提的是，筆者所治肝硬化病例甚多，唯此例一舉成功者，尚屬首例，并已觀察隨訪近5年，病者健康正常，仍能參加體力勞動(dòng)，來復(fù)發(fā)病。細(xì)推之，除上述辨證相宜，治療得當(dāng)以外。還有一重要因素，病者為農(nóng)民，平素少有用藥，對中藥的敏感性高，只要藥中肯，療效穩(wěn)定。
4 幾點(diǎn)思考
4.1 診斷問題
4.1.1 四診與現(xiàn)代診斷：本病從中醫(yī)的望聞問切亦可清楚地作出診斷，但必須追問病史，屬于那一類型，如肝炎后肝硬化，可能因肝炎長期損害肝細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)病變，在治療上難度更大，對辨證施治更要切中病機(jī)，針對性地治療。同時(shí)，應(yīng)作多種臨床實(shí)驗(yàn)和物理檢查，如肝功能、B超等有關(guān)項(xiàng)目，以備前后對照，觀察病情，掌握用藥尺度。
4.1.2 臨床特征：（1）肝硬化病人的面色應(yīng)嚴(yán)格觀察。一般地說，肝病面色多暗滯，但不能暗至失澤，若面色晦暗或深暗，所謂“面色黧黑”，且呈木色無光澤，為病重篤，預(yù)后多不良，應(yīng)高度重視。（2）肝硬化病人的舌象，亦屬臨床重要指征。一般是以舌紅潤偏淡，苔輕浮為佳；若深紅或紅而光亮，為肝郁化火，胃陰不足（同時(shí)也反映腎陰不足）是不祥之兆，如有苔者尚好；若舌紅無苔，病情十分嚴(yán)重，預(yù)后很不理想。（3）脈象作為判斷肝硬化的預(yù)后，也是重要指征。臨床肝硬化病的脈宜緩軟不宜弦硬，尤以緩而柔軟為佳；反之，脈大弦實(shí)鼓指，寸關(guān)尺三部弦硬，為胃氣不足，大有傷陰之勢，無論其病情如何，預(yù)后都不良；尤其是晚期肝硬化，脈見弦數(shù)而硬，定為死候。（4）腹征亦是特點(diǎn)之一。如腹大如箕鼓脹，按之柔軟，為水氣并蓄，治療尚屬有力可為；如腹大繃緊，按之石硬，此則為水氣血瘀，治療難度很大。前者皮溫適中，按之不灼手；后者皮溫很高，按之灼手。
4.2 治則問題
4.2.1 關(guān)于攻伐：肝硬化的治療，貴在綜合調(diào)理為主，切忌峻猛攻伐，常法以疏肝理氣健脾和胃為是，關(guān)鍵是保護(hù)脾胃功能，使病者能食能化，病有生機(jī)，治療有望。用攻堅(jiān)破積藥，如三棱、莪術(shù)等，在脾胃功能穩(wěn)定的情況下，可以中、小量配合健運(yùn)脾胃藥應(yīng)用。至于攻逐瘀血的蟲類藥，如虻蟲、水蛭、土鱉蟲之類，可以視病情與體質(zhì)況狀，使用小量，間斷配合應(yīng)用。筆者主張調(diào)補(bǔ)攻伐結(jié)合，用文攻不用武衛(wèi)，且宜“打打停停”。因?yàn)榉补ヰ銎品e藥，均對肝臟有程度不同的損害，如果反復(fù)用，大量用，非但不利于病，反而有傷肝臟�！秲�(nèi)經(jīng)》中有大毒、小毒去病之多少，很有臨床意義，確為經(jīng)驗(yàn)之談。
4.2.2 關(guān)于補(bǔ)益：肝硬化議補(bǔ)，總以清補(bǔ)、平補(bǔ)為好，肝硬化的藥補(bǔ)，非常之難。因?yàn)檠a(bǔ)氣可以助火，滋陰可以助濕。如黃芪補(bǔ)氣應(yīng)配沙參、花粉、石斛之清滋，變溫補(bǔ)為清補(bǔ)，滋陰藥以生地、石斛、女貞子、旱蓮草、赤芍、丹參之類為宜，取其滋而不膩；溫補(bǔ)的應(yīng)用極少，這是因?yàn)楦尾∪菀谆鹱脐�，所以在很長的病程中，多以陰傷為著，故溫補(bǔ)藥極少應(yīng)用。
值得提出的是：食補(bǔ)在治肝硬化病中有特殊意義。前人有“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”的說法。在臨床上有積極的治療意義。比如肝硬化病者，食用甲魚既可軟堅(jiān)散結(jié)，又可補(bǔ)充蛋白，間斷地食用很有益處；還有泥鰍燉湯亦為良好的佐食之品，這種有“水中人參”之稱的食物，既可補(bǔ)脾，又可利水，集藥物與食物為一體的補(bǔ)品，比之用藥補(bǔ)更好。此外，如淮山粥、蓮子羹、苡米粥等藥用食補(bǔ)，于病都是有利之舉，可以補(bǔ)體療病，應(yīng)廣泛采用。
4.2.3 關(guān)于利尿：肝硬化腹水，采用利尿的辦法，這是臨床中西醫(yī)都用的常法。但中西藥利尿都有傷陰之弊。所以，腹水利尿，應(yīng)講究方法，用得恰到好處，于病才有益。一般的情況，可用西藥利一下，不宜長期運(yùn)用。用中藥利尿，方法甚多，可酌情用疏肝理氣、化氣利水；亦可用補(bǔ)脾利水，有時(shí)也可采用通瀉腑氣、泄下利水，亦有峻猛逐水。總之，應(yīng)視病情，因勢利導(dǎo)。切忌利尿過甚，出現(xiàn)舌紅無苔，則應(yīng)改弦易轍，選用其他辦法補(bǔ)救。不然則禍不旋踵，難以挽回?cái)【帧?br>
以上是筆者在臨床上治肝硬化的粗淺體會(huì)，供同道參考，不當(dāng)之處，敬祈批評指正。 |
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