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肝心痛證治
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人體是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑生理、病理相關(guān)，心病病位雖在心，其它臟腑功能失調(diào)均可干犯心臟而發(fā)病。所以，燮理臟腑氣血，平調(diào)陰陽，使恒動(dòng)的內(nèi)環(huán)境達(dá)到協(xié)調(diào)平衡，對防治心系疾患有著重要的臨床意義。本文重點(diǎn)論述因肝（膽）功能失常導(dǎo)致心痛的臨床治療思路與方法。
一、肝心痛定義與范圍
“肝心痛”是中醫(yī)病名，首見于《靈樞·厥病》：“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也”。肝主疏泄、謀慮、藏血、藏魂、主筋，為罷極之本；若情志過激或抑郁，勞傷虛損，六淫邪客等致氣血逆亂，肝（膽）功能失調(diào)，筋脈失于濡養(yǎng)，心脈攣急而引起心痛者，則稱之為“肝心痛”。
肝心痛的臨床表現(xiàn)與心、肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)走行及生理功能有關(guān)。如《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……挾胃屬肝、絡(luò)膽，上貫膈、布脅肋……。是肝生病者，胸滿呃逆……�！薄端貑枴づK氣法時(shí)論》說：“心痛者，胸中痛，肋支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。指出肝心痛臨床常表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶脅脹或隱痛，常伴有心悸、氣短，煩躁易怒，善太息，脈沉弦或弦滑，舌質(zhì)暗或有瘀斑；甚則胸悶如窒，疼痛如絞，膻中及左胸部有壓榨樣絞痛，并向脅下、后背或上肢內(nèi)側(cè)放射疼痛，或見面色蒼白，汗出如珠，煩躁驚恐等危重癥狀。
冠心病心絞痛有上述臨床表現(xiàn)者，屬“肝心痛”。
二、肝心痛發(fā)病機(jī)理
《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也”。肝主疏泄，性喜條達(dá)。若七情過激造成氣血悖逆，肝氣郁結(jié)，暢達(dá)失職，心脈失調(diào)，筋脈拘急，血流受阻，則胸痹而痛。食氣入胃，賴肝木之氣以疏泄之，木不疏土，則水谷不化，故餐后心痛發(fā)作。氣機(jī)郁久，易于化熱生火�！蹲C治匯補(bǔ)》說：“氣郁痰火，憂恚則發(fā)，心膈大痛，次走胸背。”木氣沖和條達(dá)，無所遏郁，則血脈得暢；氣滯血瘀，心脈不通，則心痛如刺如絞，痛處不移。血不利則水不行，凝結(jié)為痰�！峨s病源流犀燭》曰：“痰飲積于心包，其自病心�！碧叼龌ソY(jié)閉塞心脈，故心胸疼痛持久，不易緩解。如肝氣橫逆，疏泄太過，陽氣升騰，心痛向兩脅放射走竄，或遇怒突然心胸劇痛。氣有余便是火，肝膽火熱。《素問·痿論》曰：“肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣�！敝滦拿}痙孿，引發(fā)心痛。如肝腎陰虛，陽氣升動(dòng)亢逆，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，脈絡(luò)失養(yǎng)而攣急，則心痛常伴有頭暈頭痛，面紅升火，煩躁易怒等癥狀。肝藏血，心行之，血虛不能榮絡(luò)，筋脈拘攣至心痛膽怯。《諸病源候論》說：“肝藏血而候筋，虛勞損血，不能營養(yǎng)于筋，致使筋氣極虛，又為寒邪所侵，故筋攣也�！备侮柌蛔悖静簧�，寒邪直中心脈，寒主收引，心脈拘攣，血流受阻，不通則痛�！妒�(jì)總錄》曰：“蓋肝在色為蒼，足厥陰之脈，貫膈布脅肋，今肝虛受邪，傳為心痛，故色蒼蒼而不澤，拘攣不得太息也。”“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”（《素問·舉痛篇》）。心藏神，肝藏魂，膽主決斷，如突受驚嚇，中正失司，驟然心痛。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：情緒因素所致冠心病具有急躁、緊張、易沖動(dòng)，個(gè)性強(qiáng)，喜怒無常體質(zhì)者，是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的易患因子。精神緊張，恐懼，憤怒，惡夢及突然響聲可使腎上腺交感反應(yīng)明顯增加，兒茶酚胺分泌量明顯增高，血漿去甲腎上腺素增多，引起Q～T間期延長以及冠狀動(dòng)脈痙攣，甚至引起心肌壞死。
三、肝心痛辨證論治臨床思路與方法
肝心痛乃肝病及心，心肝二臟同病。肝膽失調(diào)為起病之因，心脈不暢，胸痹心痛乃為其果。故辨肝心痛，當(dāng)首辨病位、臟腑與氣血。一般而言，以氣機(jī)郁滯為主，胸憋心痛較著，病位多偏于心。痛而走竄者，病在氣分，病偏于肝；痛有定處者，病在血分。次辨病性、虛實(shí)寒熱、挾瘀挾痰等兼證。久病者多虛，新病者多實(shí)。隱痛為虛，刺痛或憋脹疼痛為實(shí)。舌暗而有瘀斑，脈結(jié)澀者多挾瘀血，舌淡暗苔厚膩，口中粘膩者多兼痰阻。
（一）肝氣郁結(jié)致心痛
有明顯的情志不暢、心情抑郁或卒受過度精神刺激，而發(fā)胸膺憋悶不適，脅肋脹痛苦滿，脈弦或沉結(jié)。此為肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣機(jī)郁滯，致氣血運(yùn)行受阻而發(fā)病。若驟然而痛屬肝氣暴張，心脈攣急，閉塞不通。治以疏肝解郁法。方用柴胡疏肝散（《景岳全書》）加味：柴胡 枳殼（炒） 白芍 香附 川穹甘草 郁金 元胡 雞血藤 茯神 石菖蒲。
（二）肝氣橫逆致心痛
表現(xiàn)為性情急躁，心煩易怒，心痛向脅部放射，或走竄疼痛，或遇怒突然胸膺劇痛。脈弦滑或弦緊。為肝氣橫逆，疏泄太過，克脾犯胃，濁氣上逆，心脈拘急所致。治以抑木降逆法。方用化肝煎（《景岳全書》）加味：青皮 陳皮 白芍 丹皮 梔子 澤瀉 貝母 蒲黃 五靈脂 木瓜 降香 甘草。
（三）肝火上炎致心痛
發(fā)作時(shí)胸悶疼痛，伴有燒灼感，面紅目赤，眩暈耳嗚，便秘溲赤，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)。氣有余便是火，火性炎上，氣血悖逆，心神被擾。治以泄肝降逆法。用瀉青丸（《小兒藥證直訣》）合小陷胸湯（《傷寒論》）：當(dāng)歸 川芎 冰片 山梔 大黃 羌活 防風(fēng) 黃連 半夏 瓜蔞實(shí)。
如肝經(jīng)實(shí)熱者，伴有血壓升高，大便秘結(jié)等證，宜當(dāng)歸龍薈丸（《宣明論方》）：當(dāng)歸 龍膽草 蘆薈 黃連 黃柏 大黃 黃芩 梔子 青黛 木香 麝香。
（四）肝火挾痰致心痛
肥胖體質(zhì)，嗜食肥甘，喜飲酒漿，情懷抑郁，性格內(nèi)向，聚濕釀痰，阻滯氣機(jī)，肝失調(diào)達(dá)。而見胸脅隱痛或脹痛，可伴有長期血壓高，且波動(dòng)較大，面紅氣粗，頭重如裹，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或沉滑等。因肝氣有余，化火灼津，凝結(jié)為痰，脈道瘀阻，血不利則水不行，形成痰瘀交阻之勢。治以清肝化痰法。用小陷胸湯（《傷寒論》）加味：全瓜蔞 清半夏 黃連 青黛 石菖蒲 郁金 白僵蠶 天竺黃 膽南星 蘇子等。
（五）肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)致心痛
心痛頻繁發(fā)作，伴見眩暈頭痛，心煩氣急，夜寐不安，面紅目赤，血壓升高，有將發(fā)中風(fēng)或已發(fā)中風(fēng)之表現(xiàn)。為肝陽暴張，血隨氣升，沖動(dòng)亢逆，筋脈攣急之故。治以平肝潛陽熄風(fēng)法，用天麻鉤藤飲（《雜病診治新義》）加減：天麻 鉤藤 生石決明 川牛膝 桑寄生 杜仲 梔子 黃芩 益母草 朱茯神 夜交藤。（酌情選加：生地 珍珠母 生龜板 全蝎 蜈蚣 白僵蠶 石菖蒲 天竺黃 丹參等。）
（六）肝腎陰虛致心痛
胸中疼痛，時(shí)感灼熱，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗，舌紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)。血壓升高。肝腎同源，水不涵木，脈絡(luò)失養(yǎng)而攣急，血脈持續(xù)痙攣引起心肌缺血、缺氧而發(fā)心絞痛。治以補(bǔ)肝益腎法。方用一貫煎（《景岳全書》）加味：生地 北沙參 枸杞子 麥冬 山萸肉 丹皮 當(dāng)歸 白芍 白蒺藜 丹參 白僵蠶 炙龜板等。
（七）肝血不足致心痛
證見心痛心悸，遇勞累則加重，夜來不寐，脅肋脹悶或隱隱作痛，筋脈（目閏）動(dòng)，面色蒼白，爪甲不榮，頭暈?zāi)垦�，脈細(xì)弱或結(jié)、代，舌淡苔白等。過勞則氣血暗耗，肝藏血，心脈賴肝血濡養(yǎng)，肝血虛則脈絡(luò)失榮，筋脈拘攣急迫而發(fā)心痛。治以滋補(bǔ)肝血，緩急止痛。方用補(bǔ)肝湯（《醫(yī)宗金鑒·雜病心法》）合芍甘湯加減：當(dāng)歸 川芎 熟地 白芍 炒棗仁 丹參 西洋參 山萸肉 雞血藤 炙甘草等。
（八）氣滯血瘀致心痛
表現(xiàn)為心胸脹滿憋悶，心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或刺痛，遇情志不舒加重。血液粘質(zhì)度增高，血流緩慢。舌質(zhì)暗紫有瘀斑，脈沉澀或有結(jié)、代。因情志不遂，郁怒憂思，致肝郁氣結(jié)，疏泄不及，氣滯血瘀，心脈瘀阻而發(fā)心痛。治以疏肝解郁、活血化瘀法。方用復(fù)元活血湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）加味：柴胡 瓜蔞根 當(dāng)歸 紅花 甘草 山甲珠 大黃 桃仁 制乳沒 三七粉 沉香末等。
（九）肝寒血凝致心痛
心痛發(fā)作與長期貪涼感寒有關(guān)，或陽氣不足，或寒邪直中厥陰而發(fā)病。肝主筋，其經(jīng)脈布脅肋、貫膈，寒性收引，筋脈拘攣，血管閉塞，不通則痛。治以暖肝散寒、溫通止痛法，方如暖肝煎（《景岳全書》）加味：肉桂 小茴香 茯苓 烏梅 枸杞子 當(dāng)歸 沉香 生姜 白蒺藜 紫丹參等。
寒邪直中者，宜當(dāng)歸四逆湯（《傷寒論》）加味：當(dāng)歸 桂枝 白芍 細(xì)辛 炙甘草 通草 大棗 吳茱萸 川椒 薤白 檀香等。寒閉心痛甚者加用蘇合香丸。陽虛欲脫者，參附湯合生脈散加味：人參 附片 麥冬 五味子 黃精 鹿茸 炙甘草 生龍牡等，以回陽固脫。
（十）肝脾（胃）不和致心痛
心痛常在飯后發(fā)作或加劇，或餐后出現(xiàn)發(fā)作性心律紊亂，納谷呆滯，胸院滿悶，脅肋脹痛，噫氣嘔逆，舌胖苔白或膩，脈弦緩。證屬肝氣犯胃，胃失和降，或肝氣抑郁、不能疏土所致。治以調(diào)肝理脾（胃）法。肝氣犯胃者用抑木和中湯（《醫(yī)醇（月賁）義》）：當(dāng)歸 青皮白蒺藜 郁金 陳皮 蒼術(shù) 白術(shù) 厚樸 木香 砂仁 茯苓 佛手 檀香。
若肝郁脾虛者，宜逍遙散（《太平惠民和劑局方》）加味：柴胡 白術(shù) 白芍 當(dāng)歸 炙甘草 茯苓 薄荷 煨姜 砂仁 廣木香 黨參等。
（十一）膽火擾心致心痛
證見胸滿心痛，頭暈?zāi)垦�，耳鳴耳聾，煩躁易怒，夜寐不寧，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦滑或兼數(shù)。膽附于肝，經(jīng)脈絡(luò)肝。痰火郁遏，相火熾則君火亦炎，心神不寧，導(dǎo)致心痛。正如《醫(yī)學(xué)入門》說；“心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽湯�！币郧迥憣幮�。少陽火旺者，投以黃連溫膽湯（《千金方》）：半夏 陳皮 茯苓 甘草 炒枳實(shí) 竹茹 黃連 大棗。若兼氣滯者，酌加醋元胡、丹參等。肝膽濕熱者，治用龍膽瀉肝湯（《蘭室秘藏》）加減：龍膽草 梔子 黃芩 生地 澤瀉 車前子 柴胡 當(dāng)歸 木通。
（十二）膽氣虛怯致心痛
心痛，并見虛煩不寧，失眠，惡夢易驚，善恐，惡聞木聲，如人將捕之狀，短氣乏力，脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡嫩或邊紅苔白等�！端貑枴ち�(jié)臟象論》曰：“凡十一臟取決于膽也�！蹦懶詣傊�，中正而主決斷。膽氣通于心，若驚恐損傷肝膽，則精氣內(nèi)奪，致筋脈失養(yǎng)，心脈攣急而發(fā)心痛。治以寧膽安神，方用寧膽湯（自擬方）：朱茯神 膽星 枳實(shí) 竹茹 熟地 白芍 靈磁石 龍齒 棗仁（酌加丹參 川芎 石菖蒲 夜交藤）。
四、病案舉例
例1、孫×× 男 50歲 干部 1982年11月8日入院 住院病歷號825038。
患者于1979年9月因驟發(fā)“胸痛”到某醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)檢查確診為“急性心肌梗塞”而急診入院搶救，治療月余病情緩解出院。但此后每逢氣候變化或情志不暢即出現(xiàn)發(fā)作性胸痛。近因氣候驟然轉(zhuǎn)寒，于昨日則見胸悶憋氣，胸痛掣背，四肢不溫，右下肢拘攣疼痛，舌質(zhì)暗，脈沉細(xì)，舌苔白。心電圖提示：1.陳舊性心肌梗塞（前壁）。2.不全性房室傳導(dǎo)阻滯。診斷為冠心�。惻f性心肌梗塞并心絞痛）。四診合參辨證為肝心痛，因寒邪直中厥陰所致。治以暖肝散寒，溫經(jīng)止痛。方用當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸15g 薤白10g 桂枝9g 白芍9g 炙甘草9g 細(xì)辛3g 通草3g 吳萸子6g 麝香0.3g（沖服），另以蘇合香丸1粒（吞服），以溫經(jīng)通脈宣閉開竅。
上方服2劑，發(fā)作次數(shù)明顯減少，疼痛減輕。后隨癥依法達(dá)變，選用丹參 瓜蔞 檀香 降香 蜈蚣 全蝎 僵蠶 石菖蒲 郁金 琥珀等藥，先后服藥40余劑，臨床癥狀消失。心電圖示：陳舊性心肌梗塞，T波恢復(fù)。隨訪6年未見復(fù)發(fā)。
例2、簡×× 男 56歲 干部 1990年3月12日初診。
主訴：發(fā)作性胸悶胸痛已5年，經(jīng)某醫(yī)院診為“冠心病”、“心絞痛�！苯癯恳蚴挛磸男脑付痹觏Ｅ�，突覺胸膺憋悶疼痛，心慌，頭暈頭痛，左半身麻木，大便干燥。舌質(zhì)紅，苔稍黃，脈弦數(shù)。查心電圖提示：心率94次／分，S－T段下移，TV3倒置，TV5低平。血：β～脂蛋白670mg％，膽固醇386mg％，血壓（22.7／14.7kPa）。確診為：1.冠心�。ㄐ慕g痛）。2.高血壓病。中醫(yī)辨證為：肝心痛。證屬肝陽暴張，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致。治以平肝潛陽、涼肝熄風(fēng)。以天麻鉤藤飲加減：天麻10g 鉤藤15g（后下） 僵蠶10g 生石決明30g（先煎） 珍珠母30g（先煎） 山梔6g 天竺黃10g 益母草9g 生大黃6g（后下） 牛膝10g 茯神10g。
服藥3劑，發(fā)作次數(shù)減少，左半身恢復(fù)正常，血壓（20／13.3kPa）。上方去大黃、珍珠母，加降香6克（吞下）石菖蒲9克，連服6劑。心痛發(fā)作得到控制，血壓（18.7／12kPa），改用疏肝理氣、活血通脈法。藥用：柴胡10g 當(dāng)歸10g 桃仁10g 制乳沒各3g 丹參15g 全栝萎15g 降香6g（后下） 白僵蠶9g 石菖蒲6g 郁金10g。后以上方隨癥加減，選用天麻 土元 地龍 枳實(shí) 沉香等，續(xù)服30余劑，自覺已無異常，心電圖大致正常。 |
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