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柴胡桂枝干姜湯的臨床體會
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柴胡桂枝干姜湯是張仲景《傷寒雜病論》的一張名方，如果使用得當(dāng)，臨床可以治療許多疾病。尤其是對于消化系統(tǒng)的慢性疾病，往往收效甚捷。今不揣淺陋，舉病例數(shù)則，對運(yùn)用本方的一些體會做些小結(jié)，望能拋磚引玉。
病例一，膽結(jié)石案：
吳祥埕，男，43歲。有膽石癥。2003年并發(fā)胰腺炎曾住院治療，但遺左上腹部牽及背部疼痛時作時止，多方就診，省立醫(yī)院的�？漆t(yī)生建議手術(shù)治療，患者拒絕。長期服用膽石通、消炎利膽片并注意清淡飲食和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，體重減輕十余斤，病情尚穩(wěn)定。2004年3月2日就診，訴口苦，腹脹，背部肩胛骨疼痛，尤以夜間為甚，大便較溏，時有腸鳴，納可，小便利，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦。初診予大柴胡湯去大黃服用后上腹部疼痛癥狀稍緩，但余癥無緩解。二診細(xì)加診察：患者膚白而細(xì)膩，平常易汗出，如稍加運(yùn)動即滿頭大汗，腹軟，無明顯壓痛，口中苦且感粘膩，心下部有振水音�；形蚧颊吣壳暗闹饕憩F(xiàn)是脾陽不足之象，前方但予清利而無溫陽故效果不顯，結(jié)合患者膽石癥病史和口苦及口中粘膩等癥狀，患者當(dāng)前的主要表現(xiàn)為柴胡體質(zhì)的寒熱錯雜證，且以虛寒之象為主，轉(zhuǎn)方柴胡桂枝干姜湯：柴胡10克，黃芩6克，桂枝10克，干姜10克，生牡蠣10克，天花粉10克，炙甘草6克。2劑。服后患者訴癥狀明顯減輕，但大便仍一日二行，溏薄狀。此后均以柴胡桂枝干姜湯加味治療逐步減少柴胡和黃芩的劑量，增大桂枝和干姜的劑量，并加用肉桂或同煎或沖服和黃芪、炒白術(shù)�；颊咴V自服藥后，大便減為日一行，已成形。精力明顯改善，相較服藥前人更不易覺疲勞，汗出為少，病情漸趨好轉(zhuǎn)。
病例二，頑固性腹脹案：
林盼，女，32歲。以上腹部腹脹6年，加劇5天為主訴就診�；颊咴V上腹部脹，有微痛，食后5至10分鐘更甚，持繼1至2小時后可自行緩解，腹中覺饑，不影響進(jìn)食，腹中時有矢氣，雖有矢氣腹脹不緩解。納食喜溫畏涼�？诳嗫谥杏姓衬伕�。大便2至3日一行，時間不長，不用力，小便黃。冬天四肢冰冷。經(jīng)前不乳脹，月經(jīng)血塊多，色黑紅，無痛經(jīng)。白帶多色黃質(zhì)粘味臭不癢。夜寐多夢，入睡可，易醒，起則頭眩，心悸，目眩，頭重，心下部有振水音，腳汗多，舌質(zhì)淡嫩胖苔薄白而干。脈弱。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡12克，桂枝10克，干姜6克，肉桂6克，黃芩6克，天花粉10克，牡蠣10克，炙甘草6克，生白術(shù)30克，茯苓30克，澤瀉30克。三劑。服藥后癥狀明顯緩解，腹不脹，白帶亦明顯減少。過了半個月，患者上癥又作，再次就診，投以上方2劑，藥后諸癥均解。
病例三，口渴案：
林細(xì)明，女，47歲。以口中干渴近一月為主訴就診。患者訴平時田間勞動后回家口渴到家就直接飲冷水，一月前亦如此后出現(xiàn)口中干渴欲飲冷水，飲后不解渴，飲多小便亦多，色白，夜間因口干頻頻起床飲水。咽干不適，胃中有灼熱感，口中苦口中有粘膩感，心下部振水音，頭重頭眩心悸，納食近日明顯減少，大便尚正常，近日因納少故大便次數(shù)少。平時月經(jīng)正常，無白帶。舌質(zhì)淡紅舌苔黃厚膩表面濕潤，脈濡。初診投以五芩散加石膏、天花粉治之，石膏用至100克，二劑�；颊叻笤V口干口苦口中粘膩感稍有好轉(zhuǎn)，但大便次數(shù)多，時呈水樣。時欲嘔。二診，細(xì)為診察，腹診所見：腹軟，無明顯壓痛，心下部有明顯振水音。近幾日怕冷。舌脈同前。改以柴胡桂枝干姜湯合平胃散和五苓散：柴胡12克，肉桂10克，干姜6克，黃芩8克，天花粉10克，牡蠣15克，炙甘草6克，茯苓30克，澤瀉15克，炒白術(shù)30克，蒼術(shù)10克，厚樸10克，陳皮10克，半夏15克，一劑。服一劑后諸癥全解。
我在臨床運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯時，常以下列為應(yīng)用指征：
1、本方屬于治療柴胡體質(zhì)的寒熱錯雜劑。這里的“熱”是指肝膽郁熱，“寒”是指脾臟的虛寒。所以臨床既可見口苦、口干、口中粘膩或口臭等熱象，又可見腸鳴或便秘或便溏或腹脹等太陰脾虛的寒象。便溏，見于大便次數(shù)增多，食冷物時更甚。便秘需與陽明病的便秘相區(qū)別，雖大便多日末排，但腹中無所苦，舌苔末見黃厚或燥干之象。腹脹需與用厚樸的半夏厚樸湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯相區(qū)別，雖脹卻覺饑而不影響進(jìn)食，脹而有矢氣，腹脹并不因矢氣而明顯緩解。
2、腹診所見：腹軟，心下部有振水音，臍旁或臍下或臍上有悸動。
3、與半夏瀉心湯同屬于寒熱錯雜劑。半夏瀉心湯以嘔，痞為主證，柴胡桂枝干姜湯主證中一般沒有嘔證。
4、方中有瓜蔞牡蠣散，其方證的界定是“渴不差者”。所以有的患者渴感明顯，飲不解渴，甚則喜冷飲，渴飲無度。臨床上有時易與石膏證相濕淆。鑒別在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼熱氣。 |
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